Приложение 7. акт осмотра, обследования

Приложение 7
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции по осуществлению
муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог местного значения
в границах городского округа города Когалыма

_________________________________________________________________________ ___________________

                      (наименование органа муниципального контроля)

___________________________ (время составления акта)

____ __________ 20_____ г.

АКТ ОСМОТРА, ОБСЛЕДОВАНИЯ N _____

По адресу/адресам: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

На основании: ________________________________________________________________________

                               (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

Дата и время проведения осмотра, обследования:

____ ____________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

Акт составлен: __________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение осмотра, обследования)

Лицо(а), проводившее осмотр, обследование: _____________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) и привлеченных к проведению осмотра, обследования)

В ходе проведения осмотра, обследования выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными нормативными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов), а именно:

1. _________________________________________________________________________ ___________

2. _________________________________________________________________________ ___________

3. _________________________________________________________________________ ___________

                   (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Прилагаемые к акту документы:

1. _________________________________________________________________________ ___________

2. _________________________________________________________________________ ___________

3. _________________________________________________________________________ ___________

                              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:

_____________________________________________________		__________________________
_____________________________________________________		__________________________
_____________________________________________________ (должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение осмотра, обследования)		__________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

С актом осмотра, обследования ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_________________________________________________________________________ ___________________

____ __________ 20_____ г. ________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом осмотра, обследования:

_________________________________________________________________________ ___________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводившего осмотр, обследование)