Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции по осуществлению
муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог местного значения
в границах городского округа города Когалыма
(с изменениями от 1 июля 2016 г.)

_________________________________________________________________________ ___________________

(наименование органа муниципального контроля)

__________________________ (место составления акта)

____ _____________20__ г. (дата составления акта) _______________________ (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального
предпринимателя

N __________

По адресу/адресам: ____________________________________________________________________ (место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена

____________________________________ (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении:

____________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

____ ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

____ ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _____________________________________________________ (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: _________________________________________________________________________ __________

_________________________________________________________________________ ___________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

нарушений не выявлено ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________ (подпись проверяющего)

___________________________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

____________________________ (подпись проверяющего)

___________________________________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

___________________________________________________ ___________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

____ ______________ 20__ г. _________________________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)