Приложение 4. Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органом муниципального контроля

Приложение 4
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции по осуществлению
муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог местного значения
в границах городского округа города Когалыма

ЖУРНАЛ
учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органом муниципального контроля

______________________________________

(дата начала ведения журнала)

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/место жительства (место осуществления деятельности (если не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства))

Ответственное лицо: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица (лиц), ответственного за ведение журнала учета проверок)

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Подпись: _________________________________________________________________________ ____

М.П.

Сведения о проводимых проверках

1	Дата начала и окончания проверки
2	Общее время проведения проверки (в отношении субъектов малого предпринимательства и микропредприятий указывается в часах)
3	Наименование органа государственного контроля (надзора), наименование орг