Приложение 4. Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органом муниципального контроля

Приложение 4
к Административному регламенту исполнения
муниципальной функции по осуществлению
муниципального контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог местного значения
в границах городского округа города Когалыма

ЖУРНАЛ
учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органом муниципального контроля

______________________________________

(дата начала ведения журнала)

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/место жительства (место осуществления деятельности (если не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов малого или среднего предпринимательства))

Ответственное лицо: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность лица (лиц), ответственного за ведение журнала учета проверок)

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Подпись: _________________________________________________________________________ ____

М.П.

Сведения о проводимых проверках

1	Дата начала и окончания проверки
2	Общее время проведения проверки (в отношении субъектов малого предпринимательства и микропредприятий указывается в часах)
3	Наименование органа государственного контроля (надзора), наименование органа муниципального контроля
4	Дата и номер распоряжения или приказа о проведении проверки
5	Цель, задачи и предмет проверки
6	Вид проверки (плановая или внеплановая): в отношении плановой проверки: - со ссылкой на ежегодный план проведения проверок; в отношении внеплановой выездной проверки: - с указанием на дату и номер решения прокурора о согласовании проведения проверки (в случае, если такое согласование необходимо)
7	Дата и номер акта, составленного по результатам проверки, дата его вручения представителю юридического лица, индивидуальному предпринимателю
8	Выявленные нарушения обязательных требований (указываются содержание выявленного нарушения со ссылкой на положение нормативного правового акта, которым установлено нарушенное требование, допустившее его лицо)
9	Дата, номер и содержание выданного предписания об устранении выявленных нарушений
10	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводящего(их) проверку
11	Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должности экспертов, представителей экспертных организаций, привлеченных к проведению проверки
12	Подпись должностного лица (лиц), проводившего проверку