Приложение. Заявление о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков для целей,
не связанных со строительством"

Главе администрации Нижневартовского района
_______________________________________
от ____________________________________
(ФИО гражданина)
проживающего (ей) по адресу: ХМАО - Югра,
Нижневартовский район, _________________
_______________________________________
паспорт серия ________N________________
выдан _________________________________
"______" ____________________года
Телефон_______________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка для целей, не связанных со строительством

Прошу предоставить мне ______________________________________________

(указывается вид права (собственность или аренда на срок не более 49 лет)

земельный участок, расположенный по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Нижневартовский район, _______________________________________,

(указывается местоположение земельного участка)

цель использования ________________________________________________________,

ориентировочной площадью ___________ кв. м.

Способ получения сведений (нужное подчеркнуть):

лично, при предъявлении документа, удостоверяющего личность;

почтовой связью с уведомлением.

Приложение (документы в соответствии с пунктом 2.8. административного регламента).

Заявитель: _________________________________________________________

(ФИО физического лица, подпись)

"_______"_________________ 20___ г.