Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
для строительства (реконструкции)
с предварительным согласованием места размещения объекта"
Для юридических лиц на бланке юридического лица

Главе администрации Нижневартовского района
_______________________________________
от _______________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
организационно-правовая форма, сведения
о государственной регистрации; для физических
лиц - фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
(далее - заявитель)
Адрес заявителя(ей): ____________________

Телефон (факс) заявителя(ей): ____________

Заявление

Прошу Вас предварительно согласовать место размещения объекта:

____________________________________________________________________ ______

                           (наименование и назначение объекта)

____________________________________________________________________ ______

расположенного по адресу: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Нижневартовский район,

____________________________________________________

(указываются местоположение, адресные ориентиры земельного участка)

Обоснование примерного размера земельного участка:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

                       (испрашиваемое право на земельный участок)

Приложение:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _____

Дата	Подпись заявителя