Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции"

                                     В уполномоченный орган _____________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     тел.: _____________________________,

                                     адрес электронной почты: ___________

                                     ____________________________________

                                 Заявление

     Прошу      провести    оценку    (помещения,    жилого    помещения,

многоквартирного жилого дома) по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     на  соответствие  требованиям,  установленным Положением о признании

помещения  жилым  помещением, жилого помещения непригодным для проживания

и  многоквартирного  дома  аварийным  и  подлежащим  сносу,  утвержденным

постановлением  Правительства Российской Федерации от 28 января 2006 года

N 47, и признать:

     помещение жилым помещением;

     жилое  помещение  непригодным  для  проживания и многоквартирный дом

аварийным и подлежащим сносу или реконструкции;

     многоквартирный дом аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.

     Оцениваемое  (помещение, жилое помещение, жилое помещение - квартира

N _____, расположенное в многоквартирном жилом  доме,  подлежащем оценке)

находится у меня в пользовании (собственности) на основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  (мы)  даю(ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений

на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

     Я  (мы)  предупрежден(ы)  о том, что в случае выявления сведений, не

соответствующих  указанным  в  заявлении,  за представление недостоверной

информации,    заведомо  ложных  сведений  мне  (нам)  будет  отказано  в

предоставлении муниципальной услуги.

     Место  получения результата предоставления муниципальной услуги либо

отказа    в    ее    предоставлении    (нужное    подчеркнуть):

     лично  в многофункциональном    центре;

     лично    в    органе,   предоставляющем муниципальную услугу;

     посредством почтовой связи на адрес: _______________________________

________________________________________________________________________;

     на  адрес  электронной  почты, посредством Единого или регионального

порталов.

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись заявителя

____________________________________________   ___" _________ 20____ года

      (ФИО                  (подпись)

     Заявление принято _____________________________ время (часы, минуты)

     Подпись должностного лица ____________________ (расшифровка подписи)