Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся
в муниципальной собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

                        В _______________________________________________

                          (уполномоченный орган местного самоуправления)

                        адрес: __________________________________________

                        от ______________________________________________

                           (ФИО (последнее при наличии) или наименование

                                  заявителя) реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность

                        ________________________________________________,

                        (наименование, местонахождение юридического лица)

                        _________________________________________________

                        ОГРН ___________________________________________,

                        свидетельство о государственной регистрации

                        заявителя в ЕГРЮЛ _______________________________

                        адрес: _________________________________________,

                        телефон: ________________, факс: _______________,

                        адрес электронной почты: ________________________

                                   Заявление

Прошу выдать разрешение на использование земель  или  земельного  участка

в целях:

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

/-\

\-/ в  целях  проведения  инженерных  изысканий  либо  капитального   или

текущего ремонта линейного объекта на срок ____________ (указать не более

одного года)

/-\

\-/ в  целях  строительства  временных   или  вспомогательных  сооружений

(включая ограждения, бытовки, навесы), складирования строительных и  иных

материалов, техники для обеспечения строительства, реконструкции линейных

объектов федерального, регионального или местного  значения  на  срок  их

строительства, реконструкции

/-\

\-/ в целях осуществления геологического изучения недр на  срок  действия

соответствующей лицензии

/-\

\-/ в  целях  сохранения   и   развития   традиционного   образа   жизни,

хозяйствования и промыслов коренных малочисленных народов Севера,  Сибири

и  Дальнего  Востока  Российской  Федерации  в  местах  их  традиционного

проживания и традиционной хозяйственной деятельности  лицам,  относящимся

к коренным  малочисленным  народам  Севера,  Сибири  и  Дальнего  Востока

Российской Федерации, и их общинам без ограничения срока

_________________________________________________________________________

  (указать наименование муниципального образования, населенного пункта,

                 местоположение - можно ориентировочное)

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка: ___________________________________

на срок использования ___________________________________________________

        (срок выбирается заявителем самостоятельно, но не более пределов,

                  установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                                     Российской Федерации)

     Заявитель    предупрежден   о  необходимости  осуществить  действия,

предусмотренные  пунктами 1, 2 статьи 39.35 Земельного кодекса Российской

Федерации   в  случае,  если  использование  им  испрашиваемых  настоящим

заявлением    земель    или  земельных  участков  приведет  к  порче  или

уничтожению    плодородного  слоя  почвы  в  границах  таких  земель  или

земельных участков.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

     Документы,    являющиеся  результатом  предоставления  муниципальной

услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ

/-\

\-/ нарочно в _________(указать наименование уполномоченного органа)

/-\

\-/ посредством почтовой связи

/-\

\-/ посредством Единого или регионального портала *

/-\

\-/ посредством электронной почты *

* в случае принятия решения об отказе в выдаче разрешения

                                              "___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) __________________________________ ____________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)   (подпись)

"___" ____________ 201__ г. _____________________________________________

                              (подпись специалиста, принявшего заявление

                                              и документы)