Приложение 2. Заявление о предоставлении акватории водного объекта в пользование

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление водных объектов,
находящихся в собственности муниципальных образований,
или частей таких водных объектов,
в пользование на основании договора водопользования"
(с изменениями от 21 марта 2016 г. )

Рекомендуемая форма заявления

о предоставлении акватории водного объекта в пользование

В управление по природопользованию

и экологии администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ.

____________________________________________________________________ ____________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество заявителя)

ИНН		КПП		ОГРН	__________________
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС	_________________,
ОКВЭД

действующего на основании:

Устава______________________________________________________________ ____________

положения ______________________________________________________________________

иное _________________________________________________________________________ __,

                                                  (указать вид документа)

зарегистрированного_________________________________________________ _____________

                                         (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

______________________________________ от "________"_________________ 20_______ г.,

      (наименование и реквизиты документа)

выдан "_______" ______________________ г. _________________________________________

                                                                      (когда и кем выдан)

место нахождения (юридический адрес):_____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

банковские реквизиты: ___________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________________ _

                         (должность, представитель, фамилия, имя, отчество)

дата рождения _________________________

паспорт серии ____________________ N________________ код подразделения ____________

____________________________________________________________________ ____________

                                     (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "______" ____________________ г. ____________________________________________

                                                                  (когда и кем выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________________,

                                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон: _____________________________________________________________,

действующего от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________________

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности

в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________________

                                                          (фамилия, имя отчество нотариуса, округ)

"________" _________________________ г., N в реестре _______________________________

по иным основаниям: _____________________________________________________________

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

____________________________________________________________________ ____________

                                      (наименование водного объекта)

____________________________________________________________________ ____________

                        (место расположения акватории водного объекта)

____________________________________________________________________ ____________

(размеры и площадь акватории (кв.м), в пределах которых намечается использование и обустройство

акватории водного объекта)

____________________________________________________________________ ____________

                      (географические координаты участка водопользования)

для использования в целях:

____________________________________________________________________ ____________

                         (указывается цель использования акватории водного объекта)

предусматриваются: (нужное отметить знаком "V")

разметка границ акваторий водного объекта; размещение на акватории зданий; размещение на акватории строений; размещение на акватории плавательных средств; размещение на акватории других объектов и сооружений; иное обустройство акватории водного объекта в соответствии с водным законодательством и законодательством о градостроительной деятельности.

Срок использования акватории водного объекта:

____________________________________________________________________ ____________

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"_______" __________________ 20_______ г. "_________" час. "________" мин.

(дата и время подачи заявления)

______________________________________		______________________________________
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

Номер записи в форме учета входящих документов ___________________________________