Приложение 5. Отказ от путевки в дошкольное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования

Приложение 5

к Положению о порядке комплектования

муниципальных образовательных учреждений,

реализующих образовательную программу

дошкольного образования, воспитанниками

Управление образования

администрации города Югорска

Отказ от путевки
в дошкольное учреждение, реализующее образовательную программу дошкольного образования

N _______

от________________

Отказ от путевки, выданной ___________________________________________________________

фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения

проживающей (ему) по адресу __________________________________________________________

направленному (ной) в ________________________________________________________________

(образовательное учреждение)

для зачисления в ________________ группу, сроком приёма на период с _______по ________.

С перенесением срока приема в образовательное учреждение на ________________ согласен.

Родитель (законный представитель) ребенка:____________________________________________

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

_________________________________________________________________________________

проживающий по адресу

Контактный телефон: _______________________________________________________________

Дата отказа___________________     ____________________________________

                 (подпись родителя)               (расшифровка подписи)

Специалист, принявший отказ

__________________________________   ___________________  __________________

         (должность специалиста)                     (подпись)       (расшифровка подписи)