Приложение 1. Заявление для предоставления архивных справок, архивных выписок, копий архивных документов

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление архивных
справок, архивных выписок, копий архивных документов"

ЗАЯВЛЕНИЕ
для предоставления архивных справок, архивных выписок,
копий архивных документов

Архивный отдел управления делами

Администрации города Нягани

Фамилия, имя, отчество лица (последнее - при наличии), запрашивающего информацию, либо полное наименование юридического лица (для лиц, запрашивающих информацию о другом лице)
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), все изменения фамилии, имени, отчества, дата рождения лица, о котором запрашивается информация
Степень родства к лицу, о котором запрашивается информация (для представителя заявителя), доверенность
Почтовый адрес заявителя для направления архивные справки, архивные выписки, копии архивных документов, электронный адрес (последнее - при наличии), номер телефона
Цель запроса
Перечень запрашиваемых сведений, их хронологические рамки: о трудовом стаже (название организации, ведомственная подчиненность организации, название населенного пункта, должность); о льготном трудовом стаже; о заработной плате; об отпуске по уходу за ребенком; о северной надбавке; о работе в местности, приравненной к районам Крайнего Севера; о переименовании организации; иное
Место и способ выдачи ответа на запрос (Архив или МФЦ, лично или почтой)

"____" _____________201__ г.                                            Вх. N _____________________

________________________                                                       ___________________ __

    (подпись заявителя)                                                      (подпись специалиста Архива)