Приложение. Форма обращения

Приложение
к регламенту по сопровождению
инвестиционных проектов
в муниципальном образовании
город Нефтеюганск

Форма обращения
(оформляется на фирменном бланке инвестора (при наличии)

Департамент по делам Администрации города Нефтеюганска 628309, Ханты-Мансийский автономный округ, г.Нефтеюганск, 2 мкрн., д.25 кабинет N 101 тел./факс: 8(3463) 23 77 08 e-mail: priem_ud@uganadm.wsnet.ru

____________________________________________________________________ _______________

                             (полное наименование инвестора)

просит оказать содействие по реализации на территории муниципального образования город Нефтеюганск инвестиционного проекта

____________________________________________________________________ _______________

                              (название инвестиционного проекта)

1. Основная информация об инвесторе:

наименование инвестора: __________________________________________________________

                                                         (полное наименование инвестора)

основной вид деятельности инвестора: ______________________________________________

реквизиты инвестора: _____________________________________________________________

(юридический и фактический адрес, ИНН, ОГРН, КПП, телефон / факс, адрес электронной почты)

ФИО и должность руководителя: ___________________________________________________

2. Основная информация о реализуемом инвестиционном проекте:

полное наименование инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________ ____________

отрасль, в которой реализуется инвестиционный проект:

____________________________________________________________________ ____________

краткая характеристика инвестиционного проекта (содержание, виды конечной продукции (услуг), планируемые результаты (показатели)

цель проекта:

____________________________________________________________________ ____________

год начала реализации инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________ ____________

год окончания реализации инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________ ____________

срок окупаемости инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________ ____________

объем инвестиций по инвестиционному проекту (млн. рублей):

____________________________________________________________________ ____________

необходимость в специальной профессиональной подготовке специалистов под потребности инвестиционного проекта _________________________________________________________________________ _______

количество новых (сохраненных) рабочих мест / средняя заработная плата (тыс. рублей):_________________

формы муниципальной, государственной поддержки, о которых необходима информация:______________________________________________________________ _______

потребность в энергоресурсах и инфраструктуре:______________________________________

площадь земельного участка:_______________________________________________________

3. Контактные данные лица инвестора (представителя инвестора), ответственного за взаимодействие с администрацией города Нефтеюганска при рассмотрении и сопровождении инвестиционного проекта:

____________________________________________________________________ _______________

(ФИО, должность, контактный телефон / факс, адрес электронной почты, адрес местонахождения)

4. Инвестор (заявитель) подтверждает:

вся информация, содержащаяся в обращении и прилагаемых к ней документах, является достоверной;

инвестор (заявитель) не находится в стадии реорганизации, ликвидации или банкротства, а также не ограничен иным образом соответствии с действующим законодательством.

Инвестор (заявитель) не возражает против доступа к указанной в обращении информации всех лиц, участвующих в экспертизе и оценке обращения и приложенных к нему документов, в том числе бизнес-плана.

5. Перечень прилагаемых к обращению документов с указанием количества страниц:

Приложение бизнес-плана является обязательным.

Должность руководителя инвестора
(заявителя)	________________	___________________
	(подпись)	(Ф.И.О.)