Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и
эксплуатацию рекламных конструкций"

                                           Директору департамента

                                           градостроительства и земельных

                                           отношений администрации города

                                           ______________________________

                                Заявление

           о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию

                          рекламной конструкции

Наименование заявителя: _________________________________________________

Местонахождение заявителя: ______________________________________________

ИНН заявителя: __________________________________________________________

ОГРНИП заявителя: _______________________________________________________

ОГРН заявителя: _________________________________________________________

Телефон заявителя: ______________________________________________________

Телефон, телефакс: ______________________________________________________

Где, когда и кем зарегистрировано предприятие: __________________________

Предприятие-изготовитель: _______________________________________________

     Просим разрешить установку рекламной конструкции

Вид рекламной конструкции: ______________________________________________

Размер информационного поля: ширина _________ высота ____________

количество сторон _________________

Материалы, применяемые при изготовлении _________________________________

Сведения об объекте  недвижимого  имущества,  к  которому  присоединяется

рекламная конструкция:

Адрес: __________________________________________________________________

Кадастровый номер:___________________ Условный номер: ___________________

Вид объекта: ________________________ Площадь: __________________________

ОКАТО: __________________________________________________________________

Руководитель предприятия: _______________________________________________

                                (должность, фамилия, имя, отчество)

Ответ прошу направить: __________________________________________________

__________________________                       ________________________

         дата                                            подпись

М.П.