Приложение

Приложение
к постановлению администрации города
от 06.07.2017 N 121-нп

                              Форма обращения

         (оформляется на фирменном бланке инвестора (при наличии)

                                              Департамент экономического

                                              развития администрации

                                              города Нефтеюганска

                                              628309, Ханты-Мансийский

                                              автономный округ,

                                              г. Нефтеюганск,

                                              2 мкрн., д. 23

                                              тел./факс: 8(3463) 23 69 60

                                              e-mail: dep@admugansk.ru

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование инвестора)

просит оказать содействие  по  реализации  на  территории  муниципального

образования город Нефтеюганск инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

                    (название инвестиционного проекта)

     1. Основная информация об инвесторе:

наименование инвестора: _________________________________________________

                                (полное наименование инвестора)

основной вид деятельности инвестора: ____________________________________

реквизиты инвестора: ____________________________________________________

                       (юридический и фактический адрес, ИНН, ОГРН, КПП,

                           телефон / факс, адрес электронной почты)

ФИО и должность руководителя: ___________________________________________

     2. Основная информация о реализуемом инвестиционном проекте:

полное наименование инвестиционного проекта:

_________________________________________________________________________

отрасль, в которой реализуется инвестиционный проект:

_________________________________________________________________________

краткая характеристика инвестиционного проекта (содержание, виды конечной

продукции (услуг), планируемые результаты (показатели)

_________________________________________________________________________

цель проекта:

_________________________________________________________________________

год начала реализации инвестиционного проекта:

_________________________________________________________________________

год окончания реализации инвестиционного проекта:

_________________________________________________________________________

срок окупаемости инвестиционного проекта:

_________________________________________________________________________

объем инвестиций по инвестиционному проекту (млн. рублей):

_________________________________________________________________________

необходимость в специальной профессиональной подготовке специалистов  под

потребности инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

количество новых (сохраненных)  рабочих мест / средняя  заработная  плата

(тыс. рублей): ________________________

формы муниципальной,  государственной  поддержки,  о  которых  необходима

информация: _____________________________________________________________

потребность в энергоресурсах и инфраструктуре: __________________________

площадь земельного участка: _____________________________________________

     3.  Контактные  данные  лица  инвестора  (представителя  инвестора),

ответственного  за  взаимодействие  с  администрацией города Нефтеюганска

при рассмотрении и сопровождении инвестиционного проекта:

_________________________________________________________________________

   (ФИО, должность, контактный телефон / факс, адрес электронной почты,

                          адрес местонахождения)

     4. Инвестор (заявитель) подтверждает:

     вся  информация,  содержащаяся  в  обращении  и  прилагаемых  к  ней

документах, является достоверной;

     инвестор    (заявитель)    не   находится  в  стадии  реорганизации,

ликвидации    или    банкротства,  а  также  не  ограничен  иным  образом

соответствии с действующим законодательством.

     Инвестор  (заявитель)  не  возражает  против  доступа  к указанной в

обращении   информации  всех  лиц,  участвующих  в  экспертизе  и  оценке

обращения и приложенных к нему документов, в том числе бизнес-плана.

     5.    Перечень   прилагаемых  к  обращению  документов  с  указанием

количества страниц:

     Приложение бизнес-плана является обязательным.

Должность руководителя инвестора

(заявителя)                      ________________     ___________________

                                     (подпись)             (Ф.И.О.)