Приложение. Форма заявления на предоставление субсидии

Приложение
к порядку
предоставления в 2017 году
субсидий субъектам малого и
среднего предпринимательства,
осуществляющим деятельность
на территории города Нефтеюганска

                                  Форма

                  заявления на предоставление субсидии

                                                Главе города Нефтеюганска

                                Заявление

на предоставление субсидии субъекту малого и среднего предпринимательства

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

               или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

               (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

просит  предоставить  в  20____ году  финансовую  поддержку  в  следующем

направлении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сумма, заявленная на получение субсидии ____________________________

     1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Основной вид деятельности (ОКВЭД) _________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ____________

___________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________

___________________________________________________________________

Фактический адрес _________________________________________________

___________________________________________________________________

Наименование банка ________________________________________________

Р/сч. _____________________________________________________________

К/сч.______________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________

Контакты: телефон _________________________________________________

Электронный адрес (e-mail) ________________________________________

     2. Основные финансово-экономические показатели:

Показатели	Фактическое значение показателя
	на 01.01.20__ года (год предыдущий получению поддержки)	на 01.01.20__года (год оказания поддержки)	на 01.01.20__ года (год после оказания поддержки)
Объём уплаченных налогов, тысяч рублей
Количество работающих, человек
Планируемое создание рабочих мест, человек
Уровень заработной платы на человека, тысяч рублей
Фонд оплаты труда, тысяч рублей
Объём произведённой продукции (товаров, услуг), тысяч рублей
Инвестиции в основной капитал (без учета заёмных средств)
Количество вновь созданных рабочих мест, единиц

     3. Среднесписочная    численность   работников   за   предшествующий

календарный год _________________________________________________________

     4. Заявитель подтверждает, что:

     4.1.  Соответствует  статье 4 "Категории субъектов малого и среднего

предпринимательства"   Федерального  закона  от  24.07.2007  N 209-ФЗ  "О

развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

     4.2.    Зарегистрирован   и  (или)  состоит  на  налоговом  учете  и

осуществляет свою деятельность на территории города Нефтеюганска.

     4.3.  Не  имеет задолженности по налогам, сборам и иным обязательным

платежам    в   бюджеты  бюджетной  системы  Российской  Федерации,  срок

исполнения   по  которым  наступил  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     4.4.  Не  имеет  просроченную  задолженность  по  возврату в местный

бюджет    бюджетной  системы  Российской  Федерации  субсидий,  бюджетных

инвестиций,  предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми

актами,    и  иной  просроченной  задолженности  перед  местным  бюджетом

бюджетной системы Российской Федерации.

     4.5.  В отношении него не было принято решение об оказании поддержки

в  виде  предоставления  средств  из  местного  бюджета бюджетной системы

Российской  Федерации  в  соответствии  с  иными  нормативными  правовыми

актами, муниципальными правовыми по тем же основаниям, на те же цели.

     4.6.  С  момента  признания  допустившим нарушение порядка и условий

оказания  поддержки,  в  том числе не обеспечившим целевого использования

средств поддержки, прошло более чем три года.

     4.7.  Не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства

и не имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности.

     4.8.  Не  является иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия

иностранных    юридических   лиц,  местом  регистрации  которых  является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривает  раскрытия  и  предоставления  информации  при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов.

     4.9.  Деятельность  не  приостановлена  в  порядке,  предусмотренном

Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

     4.10.  Не  является  кредитной  организацией, страховой организацией

(за  исключением  потребительских  кооперативов),  инвестиционным фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом.

     4.11. Не является участником соглашений о разделе продукции.

     4.12.  Не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса.

     4.13.    Не  является  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской  Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,

нерезидентом    Российской    Федерации,    за    исключением    случаев,

предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

     4.14.  Не  осуществляет  производство и (или) реализацию подакцизных

товаров,  а  также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых.

                                           Подтверждаю __________________

     5.  Даю  согласие на предоставление в период предоставления субсидии

и    в  течение  одного  года  после  предоставления  субсидии  следующих

документов:  копий  бухгалтерского  баланса  и  налоговых  деклараций  по

применяемым  специальным  режимам  налогообложения (для применяющих такие

режимы),    а    также   статистической  информации  в  виде  копий  форм

федерального    статистического   наблюдения,  предоставляемых  в  органы

статистики.

     6.  Я  согласен  с  условием получения поддержки, дающим право на ее

получение  только  в случае отсутствия факта принятия решения об оказании

мне поддержки по тем же основаниям на те же цели.

     7.  Я  уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена

в  реестр  субъектов  малого и среднего предпринимательства - получателей

поддержки  в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О

развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

     8.  Я  согласен  на  обработку  персональных данных в соответствии с

Федеральным   законом  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     9.  Заявитель  предупрежден  об  ответственности  в  соответствии  с

законодательством  Российской  Федерации  за предоставление недостоверных

сведений и документов.

     10.  Опись  документов, представленных в составе заявки, прилагается

на отдельном листе.

______________ __________________________________ _______________________

    (дата)                  (Ф.И.О.)                     (подпись)

М.П. (при наличии)