Приложение 1. Представление на присуждение премии главы города Когалыма в сфере реализации молодёжной политики в городе Когалыме

Приложение 1
к положению о премии главы города Когалыма
в сфере реализации молодёжной политики
в городе Когалыме

Представление
на присуждение премии главы города Когалыма
в сфере реализации молодёжной политики
в городе Когалыме

1.

Фамилия

____________________

имя

____________

отчество

___________

2. Место работы (место учёбы), занимаемая должность

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(полное наименование организации)

3. Дата рождения ___________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

5. Образование ______________________________________________________

(полное наименование учебного заведения, год окончания)

6. Какими наградами награжден (а), даты награждения

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___

7. Характеристика с указанием конкретных заслуг кандидата с указанием

общей оценки его достижений, перечислением наград и благодарностей, мотивы его выдвижения

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Кандидат рекомендован

___________________________________________________________________

(полное наименование выдвигающей организации)

Руководитель выдвигающей организации: _____________        ______________

                                                      (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

                              М.П.              "___" ____________ 20__ года