Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации города
от 20 апреля 2016 г. N 375-п

Порядок
реализации мероприятий по расселению и ликвидации строений приспособленных для проживания, расположенных на территории города Нефтеюганска

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок реализации мероприятий по расселению и ликвидации строений приспособленных для проживания, расположенных на территории города Нефтеюганска, (далее - Порядок) определяет условия и порядок расселения посредством предоставления субсидии на приобретение жилого помещения в собственность на территории Российской Федерации следующих категорий граждан:

- граждане, проживающие в настоящее время в приспособленных для проживания строениях, вселенные в них до 1995 года, не имеющие жилых помещений, принадлежащих им на праве собственности или предоставленных им на основании договоров социального найма на территории Российской Федерации;

- граждане, проживающие в настоящее время в приспособленных для проживания строениях, вселенным в них после 1995 года до 01.01.2012, не имеющие жилых помещений, принадлежащих им на праве собственности или предоставленных им на основании договоров социального найма на территории Российской Федерации.

1.2. Реализация Программы осуществляется департаментом жилищно-коммунального хозяйства администрации города Нефтеюганска (далее - уполномоченный орган), при условии финансового обеспечения данных расходных обязательств в бюджете города на соответствующий год и плановый период.

1.3. В соответствии с настоящим Порядком расселяются граждане Российской Федерации и члены их семей, проживающие в приспособленных для проживания строениях, на территории города Нефтеюганска, обследованных и включенных в реестр строений, приспособленных для проживания (далее - реестр). Первоочередное расселяются и ликвидируются строения, расположенные на территориях наибольшего количества факторов неблагоприятных условий проживания граждан (производственные зоны, зоны инженерной и транспортной инфраструктур, санитарно-защитные зоны и т.д.).

1.4. К членам семьи граждан, проживающих в строениях, приспособленных для проживания, относятся постоянно проживающие совместно с ним супруг (супруга), его родители, дети (в том числе усыновлённые (удочерённые), супруг (супруга) его детей и внуки.

1.5. Граждане, проживающие в приспособленном для проживаний строении, в жилом городке ЮЭН, улица Таёжная 1, расселяются на условиях предусмотренных Порядком ликвидации и расселения, приспособленных для проживания строений в жилом городке "ЮЭН", улица Таёжная 1, на территории города Нефтеюганска, утвержденным постановлением администрации города Нефтеюганска от 23.10.2015 N 140-нп "О порядке реализации мероприятий муниципальной программы города Нефтеюганска "Обеспечение доступным и комфортным жильем жителей города Нефтеюганска в 2014 - 2020 годах" по ликвидации и расселению приспособленных для проживания строений в жилом городке "ЮЭН", улица Таёжная 1, на территории города Нефтеюганска".

2. Порядок предоставления субсидии на приобретение жилых помещений гражданам:

2.1. Субсидия на приобретение жилого помещения в собственность на территории Российской Федерации, предоставляется гражданам, фактически проживающим в настоящее время в приспособленных для проживания строениях, вселенным в них до 1995 года, не имеющим жилых помещений, принадлежащих им на праве собственности или предоставленных им на основании договоров социального найма, на территории Российской Федерации.

2.2. Субсидия на приобретение жилого помещения в собственность на территории Российской Федерации предоставляется гражданам, проживающим в настоящее время в приспособленных для проживания строениях, вселенным в них после 1995 года до 01.01.2012, в отношении которых имеется вступившее в силу решений суда об установлении факта проживания в данном строении, не имеющим жилых помещений, принадлежащих им на праве собственности или предоставленных им на основании договоров социального найма, на территории Российской Федерации.

2.3. Уполномоченный орган направляет извещение гражданам, включенным в реестр приспособленных для проживания строений, о необходимости предоставления заявления и документов, указанных в подпункте 2.4 пункта 2 настоящего Порядка.

2.4. Для получения субсидии граждане, указанные в подпунктах 2.1, 2.2, пункта 2 настоящего Порядка, в течение 10 календарных дней с даты получения извещения предоставляют в уполномоченный орган следующие документы:

- заявление с указанием способа расселения согласно приложению 1 к настоящему Порядку;

Копии документов (с предоставлением оригиналов):

- документы, удостоверяющие личность (паспорт гражданина Российской Федерации), на всех членов его семьи, включенных в заявление, на несовершеннолетних детей - свидетельства о рождении;

- СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица), на всех граждан, проживающих в строении.

- документы, подтверждающие факт вселения граждан, проживающих в настоящее время в приспособленных для проживания строениях, в указанные строения до 1995 года, а также после 1995 года до 01.01.2012;

- нотариально заверенное обязательство о снятии с регистрационного учёта, освобождении приспособленного для проживания строения и его сносе, согласно приложению 2 к настоящему Порядку;

- заявление-согласие на обработку персональных данных;

- справку от председателя органа общественной самодеятельности (ООС) о наличии или об отсутствии задолженности на строение, приспособленное для проживания.

Если гражданин был временно снят с регистрационного учёта (на период учёбы, прохождения воинской и иной службы по другим уважительными причинами), то датой вселения будет считаться дата регистрации до снятия с регистрационного учёта по вышеуказанным причинам, в случае документального подтверждения периода отсутствия по уважительным причинам.

Граждане, указанные в пункте 2.13.1 настоящего Порядка предоставляют дополнительно следующие документы (копии с предоставлением оригиналов):

а) инвалиды 1, 2 группы:

- справку, подтверждающую наличие инвалидности;

- справку с Пенсионного фонда о том, что является пенсионером;

б) одиноко проживающие неработающие пенсионеры в возрасте старше 65 лет.

- трудовую книжку;

- справку с Пенсионного фонда о том, что является пенсионером для неработающего пенсионера по возрасту;

- выписка от налогового органа из ЕГРП (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), либо справка о том, что в качестве индивидуальных предпринимателей не зарегистрированы

в) малоимущие, состоящие в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации на учёте нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, или имеющих право состоять на данном учёте:

- ИНН и страховое пенсионное удостоверение на всех членов семьи;

- трудовую книжку на всех членов семьи (для работающих граждан - заверенная отделом кадров по месту работы);

- справка с Пенсионного фонда о том, что является пенсионером для неработающего пенсионера по возрасту, по инвалидности;

- правоустанавливающий документ на жилое помещение, где заявитель и его семья проживают на момент подачи заявления (договор социального найма, ордер, свидетельство о праве собственности, договор поднайма и др.);

- справка 2-НДФЛ о доходах, полученных от трудовой деятельности за предыдущий календарный год на всех трудоспособных членов семьи (справка с места работы);

- справка о размере пенсии за предыдущий календарный год для пенсионеров и инвалидов (государственное учреждение управления пенсионного фонда Российской Федерации в городе Нефтеюганске);

- справка о выплате дополнительной пенсии за предыдущий календарный год, для граждан, получающих соответствующую выплату (Ханты-Мансийский негосударственный пенсионный фонд);

- справка о назначении пенсии по потери кормильца за предыдущий календарный год;

- выписка из домовой книги (для граждан, зарегистрированных в частных домах) ("Паспортный стол", управляющая организация).

Копии документов заверяются специалистом уполномоченного органа, принимающего документы, после чего оригиналы возвращаются гражданам.

Заявление регистрируется в день подачи такого заявления в уполномоченный орган.

2.5. Уполномоченный орган самостоятельно запрашивает следующие документы:

- о зарегистрированных правах на недвижимое имущество и сделках с ним на всех членов семьи получателя субсидии;

- сведения о переходе прав на объекты недвижимости;

- справка о составе семьи по форме N 3 с указанием, родственных отношений и времени регистрации граждан по месту жительства.

На граждан, указанных в пункте 2.13.1 подпункт "в" настоящего Порядка запрашиваются дополнительно следующие документы:

- сведения о полученных выплатах по безработице для неработающих граждан (бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Нефтеюганский центр занятости населения") за предыдущий календарный год;

- справка о получении или неполучении алиментов на содержание несовершеннолетних детей за предыдущий календарный год (для семей, имеющих на иждивении детей до 18 лет) (Управление ФССП по ХМАО - Югре отдел по городу Нефтеюганску и Нефтеюганскому району);

- справка о доходах (компенсации, пособия, субсидии) для семей, имеющих детей в возрасте до 16 лет; для семей, имеющих детей-инвалидов; для неработающих родителей, имеющих детей от 1,5 до 4 лет; для семей, имеющих детей, потерявших кормильца (управление социальной защиты населения по Нефтеюганску и Нефтеюганскому району);

- выписка от налогового органа из ЕГРП (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), либо справка о том, что в качестве индивидуальных предпринимателей не зарегистрированы;

- сведения о наличии либо отсутствии у заявителя и членов его семьи зарегистрированного движимого имущества, подлежащего налогообложению с ГИБДД УМВД России по г. Нефтеюганску.

2.6. Запрашиваемые документы, предоставленные гражданами, формируются в учётное дело и хранятся в архиве уполномоченного органа.

2.7. Решение о предоставлении субсидии или об отказе в предоставлении субсидии принимается комиссией по жилищным вопросам и утверждается правовым актом уполномоченного органа по результатам рассмотрения документов, в течение 15 календарных дней со дня регистрации заявления.

2.8. Уведомление о предоставлении субсидии или об отказе в предоставлении субсидии, направляется уполномоченным органом в адрес заявителя в течение 5 календарных дней со дня принятия соответствующего решения.

2.9. Основаниями для отказа гражданам в предоставлении субсидий являются:

- несоответствие гражданина требованиям, предусмотренным подпунктами 2.1, 2.2, пункта 2 настоящего Порядка;

- намеренное ухудшение своих жилищных условий в течение пяти лет, предшествующих признанию их участниками настоящей программы;

- получившие меры социальной поддержки в виде субсидий (компенсаций, единовременных выплат) из бюджетов любого уровня;

- установление факта недостоверности сведений, содержащихся в представленных документах.

Решение об отказе в предоставлении субсидии может быть обжаловано гражданином в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2.10. Субсидии носят целевой характер и могут быть использованы гражданами на приобретение жилого помещения - индивидуального жилого дома (части индивидуального жилого дома) или квартиры (части квартиры, комнаты) в жилом многоквартирном доме, соответствующее санитарно-техническим требованиям, благоустроенное применительно к условиям населенного пункта, выбранного для постоянного проживания, пригодное для постоянного проживания, на погашение ссудной задолженности по полученным банковским (иным) кредитам, направленным на приобретение жилого помещения по заключенным договорам.

2.11. Приобретаемые жилые помещения оформляются в долевую или общую совместную собственность заявителя и членов его семьи, с учётом которых производится расчёт субсидии.

При оформлении в общую совместную собственность жилого помещения, собственниками могут быть только граждане, являющиеся участниками программы, в случае, если одним из собственников общей совместной собственности на жилое помещение, будет гражданин, не являющийся участником программы, в выплате субсидии будет отказано.

В случае оформления жилого помещения в долевую собственность, в которой одним из собственников доли будет гражданин, не являющийся участником программы, субсидия будет рассчитываться за минусом доли, выделенной на такого гражданина.

2.12. Гражданам, указанным в подпункте 2.1 пункта 2 настоящего Порядка, субсидия предоставляется в размере 80 процентов расчетной (средней) стоимости жилья, определенной исходя из произведения нормы предоставления общей площади жилого помещения, установленной для семей разной численности, указанной в абзаце втором настоящего подпункта, и средней рыночной стоимости 1 квадратного метра общей площади жилого помещения, установленной по городу Нефтеюганску приказом Региональной службы по тарифам автономного округа, на 4 квартал года, предшествующему выдаче уведомления о получении субсидии.

Норма предоставления общей площади жилого помещения:

33 квадратных метра общей площади жилого помещения - для семьи, состоящей из одного человека;

42 квадратных метра общей площади жилого помещения - для семьи, состоящей из двух человек;

18 квадратных метров общей площади жилого помещения на каждого члена семьи - для семьи, состоящей из трех или более человек.

При приобретении жилого помещения, общая площадь которого больше нормы предоставления жилого помещения, указанной в настоящем подпункте, сверхнормативная площадь оплачивается за счет средств гражданина.

В случае превышения стоимости 1 квадратного метра общей площади жилого помещения, а также превышения нормы предоставления общей площади жилого помещения, либо приобретения жилого помещения общей площадью менее нормы предоставления, субсидия определяется по следующей формуле:

,

где:

С - размер субсидии;

Р - средняя рыночная стоимость 1 квадратного метра общей площади жилого помещения, установленную по городу Нефтеюганску Региональной службой по тарифам автономного округа на 4 квартал предшествующему выдаче уведомления о получении субсидии.

S - общая площадь приобретенного жилого помещения, но не более нормы предоставления общей площади жилого помещения, указанной в настоящем подпункте.

2.12.1. В случае отнесения граждан к следующим льготным категориям:

а) инвалиды 1 - 2 группы.

б) одиноко проживающие неработающие пенсионеры в возрасте старше 65 лет.

в) малоимущие, состоящие в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации на учёте нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, или имеющих право состоять на данном учёте.

Субсидия рассчитывается по норме предоставления жилого помещения, указанной в пункте 2.13, независимо от фактической площади приобретенного жилого помещения.

2.13. Гражданам, указанным в подпункте 2.2 пункта 2 настоящего Порядка, субсидия предоставляется в размере 60 процентов расчетной (средней) стоимости жилья, определенной исходя из произведения нормы предоставления общей площади жилого помещения, указанной в подпункте 2.13 пункта 2 настоящего Порядка, и средней рыночной стоимости 1 квадратного метра общей площади жилого помещения, установленной по городу Нефтеюганску приказом Региональной службы по тарифам автономного округа, на 4 квартал года, предшествующему выдаче уведомления о получении субсидии.

При приобретении жилого помещения, общая площадь которого больше нормы предоставления жилого помещения, указанной в настоящем подпункте, сверхнормативная площадь оплачивается за счет средств гражданина.

В случае превышения стоимости 1 квадратного метра общей площади жилого помещения, а также превышения нормы предоставления общей площади жилого помещения, либо приобретения жилого помещения общей площадью менее нормы предоставления, субсидия определяется по следующей формуле:

,

где:

С - размер субсидии;

Р - средняя рыночная стоимость 1 квадратного метра общей площади жилого помещения, установленную по городу Нефтеюганску приказом Региональной службы по тарифам автономного округа на 4 квартал года, предшествующему выдаче уведомления о получении субсидии.

S - общая площадь приобретенного жилого помещения, но не более нормы предоставления общей площади жилого помещения, указанной в подпункте 2.13 пункта 2 настоящего Порядка.

2.14. Гражданин(е) в течение 180 календарных дней со дня получения решения уполномоченного органа о предоставлении субсидии предоставляет(ют) в уполномоченный орган оригиналы и копии следующих документов:

- договор на приобретение жилого помещения, заключенный получателями субсидий. Данные договоры подлежат государственной регистрации в установленном законодательством Российской Федерации порядке;

- свидетельство о государственной регистрации права собственности на приобретаемое жилое помещение (жилой дом);

- платежные документы, подтверждающие внесение собственных (заемных) средств в счет исполнения обязательств по договору;

- технический (кадастровый) паспорт на приобретаемое жилое помещение.

Копии документов заверяются специалистом уполномоченного органа, принимающим документы, после чего оригиналы возвращаются гражданам.

В случае, если гражданин в течение срока действия уведомления не приобрел жилое помещение он обращается с заявлением в уполномоченный орган о продлении уведомления с приложением копии документов, подтверждающих необходимость продления.

Уполномоченный орган рассматривает заявление о продлении уведомления в трехдневный срок и принимает решение.

Срок действия уведомления продлевается на срок до 90 дней с даты подачи гражданином заявления и документов, подтверждающих основание для его продления.

Основаниями продления уведомления являются:

- не истек срок государственной регистрации договора на приобретение жилого помещения со дня подачи заявления и документов для государственной регистрации в период действия уведомления;

- оформление документов на объект приобретаемого жилого помещения;

- оформление документов на получение кредитных средств для приобретения жилого помещение.

2.15. В случае использования гражданами субсидии на погашение ссудной задолженности по полученным банковским (иным) кредитам на приобретение жилого помещения, последние предоставляют в уполномоченный орган оригиналы и копии следующих документов:

- договор об открытии банковского счета;

- кредитный договор (договор займа), заключенный в срок после получения уведомления о предоставлении субсидии в соответствии с настоящим Порядком.

- справка банка о размере кредита, который банк готов предоставить гражданам (членам семьи) получателя субсидий для приобретения жилья, с указанием цели и срока его предоставления;

- договор на приобретение жилого помещения, заключенного получателями субсидий;

- технический (кадастровый) паспорт на приобретаемое жилое помещение;

- свидетельство о государственной регистрации права собственности на приобретаемое жилое помещение.

Копии документов заверяются специалистом уполномоченного органа, принимающим документы, после чего оригиналы возвращаются гражданам.

2.16. В течение 10 дней с момента предоставления гражданами - получателями субсидии, документов, указанных в пунктах 2.15 - 2.16 настоящего Порядка, уполномоченный орган осуществляет расчет субсидии, подлежащей перечислению, и определяет ее размер, после чего готовит правовой акт об утверждении размера.

Правовой акт об утверждении размера субсидии должен содержать фамилию, имя и отчество получателя субсидии, адрес приобретенного жилого помещения, банковские реквизиты, и размер субсидии, подлежащей перечислению.

Перечисление субсидии производится после внесения гражданином, которому предоставляется субсидия, собственных и (или) заемных средств.

2.17. Уполномоченный орган перечисляет субсидию на счёт продавца жилого помещения либо на счёт кредитной организации, предоставившей банковский (иной) кредит получателям субсидии на приобретение жилого помещения, в течение 5 календарных дней со дня поступления правового акта об утверждении размера субсидии.

2.18. Гражданин, реализовавший субсидию, и члены его семьи снимаются с регистрационного учета по адресу проживания, освобождают приспособленное для проживания строение в течение 10 календарных дней с даты перечисления субсидии, подписывают акт приема-передачи с уполномоченным органом администрации города под снос строения, приспособленного для проживания.

После чего уполномоченный орган администрации города осуществляет снос строения, приспособленного для проживания.

2.19. В случае, если заявитель и члены его семьи не исполнили обязательства, установленные п. 2.18 Порядка, уполномоченный орган обращается с заявлением в суд о принудительном исполнении указанных обязательств в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

2. Ликвидация приспособленных для проживания строений

Снос строений организуется уполномоченным органом администрации города с момента снятия с регистрационного учета и освобождения гражданами строения, приспособленного для проживания.

Под ликвидацией приспособленных для проживания строений подразумевается отключение их от систем тепло-, водо-, газо- и энергоснабжения, разбор, демонтаж, разрушение всех конструкций, вывоз и утилизация (уничтожение) мусора.

Приложение 1
к порядку реализации мероприятий по
расселению и ликвидации строений
приспособленных для проживания,
расположенных на территории города Нефтеюганска

                                                   Директору департамента

                                          жилищно-коммунального хозяйства

                                        администрации городя Нефтеюганска

                                        _________________________________

                                                        Ф.И.О.

                                        от_______________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                                        проживающего (ей) по адресу

                                        _________________________________

                                                (почтовый адрес)

                                        телефон__________________________

                             Заявление

В  соответствии  с  Порядком ликвидации  и расселения приспособленных для

проживания строений,  на территории  города  Нефтеюганска,   утвержденным

постановлением администрации города Нефтеюганска от "__"________201 __ г.

N ______, прошу предоставить субсидию на приобретение жилого помещения  в

собственность:

1._______________________________________________________________________

Паспорт ______________________, выданный_________________________________

_________________________________________________________________________

"____"_____________ _______года.

2._______________________________________________________________________

паспорт ______________________, выданный_________________________________

"__" ________________ г., проживает по адресу ___________________________

3._______________________________________________________________________

паспорт ______________________, выданный_________________________________

"__" ________________ г., проживает по адресу ___________________________

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых  помещений  для

постоянного  проживания  на  территории  Российской  Федерации  не  имеем

(имеем).

     (ненужное зачеркнуть)

     Сведения  о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей  семьи  по  договорам  социального найма и (или) принадлежащих мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение,	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в    федеральных    органах  исполнительной  власти,  включая

Федеральную    налоговую    службу,    Федеральную  миграционную  службу,

Федеральную  службу  государственной регистрации, кадастра и картографии,

а также согласие на обработку персональных данных.

     Я  и  члены моей семьи предупреждены о привлечении к ответственности

в    соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  в  случае

выявления  в  представленных  мною  сведениях и документах, прилагаемых к

заявлению, данных, не соответствующих действительности.

     С  условиями  Порядка  ликвидации  и  расселения приспособленных для

проживания  строений,  на  территории  города Нефтеюганска, утвержденного

постановлением  администрации города Нефтеюганска от "___"______20____ г.

N ______, ознакомлены, согласен и обязуюсь их выполнять.

____________________________________ ________________ ___________________

          (ф.и.о. заявителя)             (подпись)          (дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1)
	(ф.и.о.)		(подпись)
2)
	(ф.и.о.)		(подпись)
3)
	(ф.и.о.)		(подпись)
4)				.
	(ф.и.о.)		(подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     (перечень документов)

     Примечание:  согласие  в  заявлении  за  несовершеннолетних  и (или)

недееспособных    членов  семьи  подписывают  их  законные  представители

(родители, опекуны).

Приложение 2
к порядку реализации мероприятий по
расселению и ликвидации строений
приспособленных для проживания,
расположенных на территории города Нефтеюганска

Обязательство
о снятии с регистрационного учёта, освобождении приспособленного для проживания строения и его сносе

Мы, нижеподписавшиеся,

__________________________________________________________ года рождения,

паспорт _____________, выданный ________________________________________,

зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________года рождения,

паспорт _____________, выданный _________________________________________

зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________года рождения,

паспорт ____________, выданный __________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированный по адресу:

     В  связи с предоставлением субсидии на приобретение жилого помещения

в  собственность,  в  соответствии  с  Порядком  ликвидации  и расселения

приспособленных    для    проживания    строений,  на  территории  города

Нефтеюганска,  обязуюсь(емся) снятся с регистрационного учета, освободить

приспособленное  для  проживания строение от проживающих с ним(и) граждан

и  домашних  вещей, закрыть лицевые счета по оплате коммунальных услуг, а

также  снести  за  свой  счет  приспособленное  для  проживания строение,

расположенное по адресу:

________________________________________________________________________,

а именно ________________________________________________________________

                 (указать все постройки, расположенные на участке)

     в  срок  не  позднее  10 дней  с  даты перечисления субсидий на счет

продавца,  либо на счет кредитной организации. В случае неисполнения мною

(нами)    обязательств    по  самостоятельному  сносу,  даю(ем)  согласие

осуществить снос вышеуказанного строения администрации г. Нефтеюганска.

     С  момента  подписания  настоящего  обязательства  обязуюсь(емся) не

совершать  действий  с  вышеуказанным строением, которые влекут или могут

повлечь  их  отчуждение,  а также не предоставлять указанное строение для

проживания другим лицам, не являющимся членами его семьи

Должник _________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., подпись)

"__" _____________ 20__ г.

Должник _________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., подпись)

"__" _____________ 20__ г.

Должник _________________________________________________________________

                                 (ф.и.о., подпись)

"__" _____________ 20__ г.