Приложение 1. Заявление о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка в соответствии с п. 1, 2 ст. 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 13 мая 2016 г. N 1326 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет для бесплатного предоставления земельного участка
для строительства индивидуального жилого дома"
(с изменениями от 13 мая 2016 г.)

Главе города Когалыма

От _______________________________

__________________________________

_________________________________,

проживающих по адресу:

__________________________________

_________________________________,

зарегистрированных по адресу:

__________________________________

Телефон:

Заявление
о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка в соответствии с п. 1, 2 ст. 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

Прошу Вас поставить меня (нас)

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

на учет для бесплатного предоставления земельного участка для строительства

индивидуального жилого дома на состав семьи:

____________________________________________________________________ _____

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер ________________,

выданный ________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

Со мной проживают и являются членами моей семьи:

Супруг (супруга) ________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

____________________________________________________________________ _____

Документ, удостоверяющий личность: серия _________ номер _______________,

выданный ________________________________________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

Дети:

1. ____________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Подпись заявителя ___________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер

____________, выданный ________________________________

(орган выдавший, дата выдачи)

2. ____________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер

____________, выданный ________________________________

(орган выдавший, дата выдачи)

3. ____________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

_______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер

____________, выданный ________________________________

(орган выдавший, дата выдачи)

4. ____________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

_______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер

____________, выданный ________________________________

(орган выдавший, дата выдачи)

5. ____________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

_______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер

____________, выданный ________________________________

(орган выдавший, дата выдачи)

Иные члены семьи:

1. ____________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

_______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер

________, выданный ____________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

2. ____________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

_______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер

________, выданный ____________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

3. ____________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

_______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия ________ номер

______, выданный ______________________________________

(орган, выдавший паспорт, дата выдачи)

С правовыми последствиями приобретения бесплатно земельного участка в

соответствии с п. 1, 2 ст. 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", ст. 56 Жилищного кодекса РФ "Снятие граждан с учета в качестве нуждающихся в жилых помещениях" для строительства индивидуального жилого дома, ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________ _____

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Подпись заявителя ___________

С содержанием п. 1, 2, 3, 4, 5 ст. 7.4 Закона ХМАО - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре", предусматривающей однократность бесплатной передачи земельного участка, для строительства индивидуального жилого дома ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________ _____

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) состою (состоим) на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма в

____________________________________________________________________ _____

(указывается орган, в котором заявитель и члены его семьи состоят на учете)

____________________________________________________________________ _____

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

В настоящее время я (мы) жилых помещений на территории Российской Федерации на праве собственности или по договору социального найма не имеем (имеем):

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____

(указать местонахождение, характеристику жилого помещения (площадь,

____________________________________________________________________ _____

количество проживающих человек с указанием родственных отношений)

В период за 5 лет, предшествующих подаче настоящего заявления, я и члены моей семьи не ухудшали свои жилищные условия путем отчуждения жилого помещения

____________________________________________________________________ _____

(указать адрес отчуждаемого жилого помещения, местонахождение,

общую площадь, размер доли жилого помещения)

____________________________________________________________________ _____

Настоящим заявлением подтверждаю, что я и члены моей семьи проживали на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры не менее пяти лет

____________________________________________________________________ _____

(указать адрес проживания не на территории муниципального образования город Ханты-Мансийск)

Право на однократное бесплатное предоставление земельного участка мной (нами) ранее не использовано

____________________________________________________________________ _____

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и предоставленных документов не возражаю (ем).

____________________________________________________________________ _____

Подпись заявителя _____________

Мне (нам) известно, что представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в постановке на учет и бесплатном предоставлении земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

____________________________________________________________________ _____

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

Я (мы) осведомлен(ы) об уголовной ответственности

за приобретение права на чужое имущество путем обмана

или злоупотребления доверием (ст. 159 Уголовного кодекса РФ)

____________________________________________________________________ _____

(подпись заявителя и членов семьи, расшифровка подписи, дата)

К заявлению прилагаю(ем) следующие документы (указывается наименование документа, орган выдачи документа, номер и дата выдачи документа, количество листов):

____________________________________________________________________ _____

Подпись заявителя/расшифровка подписи _____________________________________

"___" ____________ 20__ г.

Подписи совершеннолетних членов семьи:

____________________________________________________________________ _____

_________________________________ Дата "___" ____________ 20__ года