Приложение 3. Запрос на получение субсидии

Приложение 3
к Регламенту

Заместителю главы администрации района,

директору Департамента

______________________

от ______________________

ЗАПРОС

на получение субсидии _______________________________________________

____________________________________________________________________ _

Прошу Вас предоставить субсидию на возмещение недополученных доходов

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________

Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя) _______

____________________________________________________________________ __

Сокращенное наименование организации __________________________________

Юридический адрес _____________________________________________________

Фактический адрес ______________________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О.) ________________________________________

Контактный телефон _____________________________________________________

Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический  адрес) _____

____________________________________________________________________ ______

С условиями Порядка предоставления субсидии ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Даю согласие на обработку своих персональных данных Департаментом в целях предоставления муниципальной услуги по субсидиям

____________________________________________________________________ ____

в объеме сведений, изложенных в запросе.

Подтверждаю достоверность предоставленных в запросе сведений и прилагаемых документов в количестве: на _______ листах.

Подпись заявителя_____________________              Дата "___" _________ г.

Документы принял специалист____________       ______________       __________

                                       (подпись)               (ФИО)                  (дата)

Вх. N__________ от_________________