Приложение 3. Заявление о предоставлении сведений, содержащихся в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

Приложение 3
к Регламенту

___________________________

  (наименование организации)    

___________________________

(заявитель)                

Заявление

О предоставлении сведений, содержащихся в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

Прошу(сим) выдать сведения ИСОГД:

наименование и номер раздела___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

кадастровый номер территории__________________________________________________

_________________________________________________________________________ ____

(в случае отсутствия информации о кадастровом номере указывается местоположение (адресный ориентир)

____________________________________________________________________ _________

содержание сведений (застройка территории, о земельных участках, об объектах капитального строительства, иное) _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________

форма предоставления сведений (бумажные носители, электронный - вид формата, текстовая, графическая)_________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

способ доставки (по почте, через сеть Интернет, получения непосредственно заинтересованным лицом или его представителем и иные способы доставки)________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _________

контактные реквизиты

(телефон, адрес электронной почты)______________________________________________

цель использования сведений____________________________________________________

__________________________________________ экземпляров;

обратная сторона заявления

Анкета заявителя:

N	Заявитель
1.	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
2.	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) / документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО)
3.	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес) /юридический и фактический адрес
4.	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
5.	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)
6.	Для получения сведений бесплатно/сведений, отнесенных к категории ограниченного доступа (наименование, дата, номер, орган, издавший документ)
7.	Контактный телефон

Место получения сведений (адрес для доставки почтой): ____________________________________

___________________________________                             ЗАРЕ ГИСТРИРОВАНО N __

___________________________________                     "_____" ___________ 20____ г.

Подпись заявителя           /_________/

                                                                      _____             ______________________

                                                                    (подпись)      (Ф.И.О, принявшего заявление)