Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и
среднего предпринимательства

Рекомендуемая форма

В администрацию Ханты-Мансийского района

от________________________________

_______________________________________

________________________________________

(полное наименование заявителя, контактный телефон)

Заявление о предоставлении субсидии

Прошу оказать финансовую поддержку в форме субсидии в целях возмещения затрат, связанных с (указывается направление расходов)__________________________,

в сумме_____________________________ руб.

Сведения о субъекте предпринимательства

1. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
30. 2. Паспортные данные:
3. Адрес:
3.1. Юридический:	3.2. Фактический (если отличается):
населенный пункт _______________________, улица _______________, N дома _____, N кв., Email_____________, ИНН, ОГРН	населенный пункт ______________, улица ________________________, N дома ___________, N кв. ______
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
5. Численность работников на дату обращения, человек
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
7. Выручка (в соответствии с налоговой отчетностью) от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджетную систему за предшествующий год, рублей
9. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц

Проинформирован(о) о ведении Реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, оказанной администрацией Ханты-Мансийского района, в который в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" будут внесены сведения для открытого ознакомления с ними на установленный срок физическими и юридическими лицами в случае принятия положительного решения об оказании поддержки.

Решение (в том числе процедуры рассмотрения) об оказании финансовой поддержки в виде субсидии на аналогичных условиях и в целях, ранее принятое либо находящееся в процедуре рассмотрения, уполномоченного органа исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, а также оказания поддержки организацией инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, отсутствует.

Документы и сведения, содержащихся в них, для оказания поддержки по настоящему заявлению на предоставление субсидии, достоверны.

Способ уведомления Субъекта о принятом решении по заявлению (нужное отметить):

- нарочно в Комитете;

- нарочно в МФЦ;

- почтовым направлением.

Способ выдачи (направления) Субъекту договора о предоставлении субсидии (нужное отметить):

- нарочно в Комитете;

- почтовым направлением.

Приложение:__________________________

Подпись заявителя (представителя) ________________________(расшифровка подписи)

                                                                 МП (при наличии)

Дата подачи _______________