Приложение 7. Разрешение на производство земляных работ при авариях на инженерных коммуникациях

Приложение 7

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений на

производство земляных работ на территории

города Нижневартовска"

(Оформляется на бланке департамента жилищно-коммунального хозяйства

администрации города Нижневартовска)

Разрешение N__________
на производство земляных работ при авариях на инженерных коммуникациях

г. Нижневартовск  от "____" ____________ 20___ г.

Наименование организации (заказчик): __________________________________

Адрес, телефон: ______________________________________________________

Ответственное лицо: __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Наименование организации (подрядчик): _________________________________

Адрес, телефон: ______________________________________________________

Ответственное лицо: __________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, номер телефона)

Разрешается произвести земляные работы

Цель: _______________________________________________________________

Способ: _____________________________________________________________

Место: ______________________________________________________________

Краткая характеристика: _______________________________________________

____________________________________________________________________

Начало производства работ: ____________________________________________

Окончание работ: _____________________________________________________

Срок действия разрешения до __________________________________________

Дата закрытия разрешения: ____________________________________________

Специалист оперативно-информационного отдела департамента ЖКХ
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)

М.П.

(оборотная сторона)

Согласование
производства земляных работ заинтересованными службами

N п/п	Наименование организации, органа	Замечания, дата, подпись
1.	Управление архитектуры и градостроительства администрации города
2.	Публичное акционерное общество "Горэлектросеть"
3.	Муниципальное унитарное предприятие города Нижневартовска "Теплоснабжение"
4.	Муниципальное унитарное предприятие города Нижневартовска "Горводоканал"
5.	Публичное акционерное общество "Ростелеком", Ханты-Мансийский филиал, Нижневартовский РУС
6.	Центр услуг связи в ХМАО - Югре Уральского филиала ПАО "КОМСТАР-Регионы"
7.	Управление по природопользованию и экологии администрации города
8.	Управляющие организации, собственники территорий (в зависимости от места работ)
9.	Общество с ограниченной ответственностью "Нижневартовскгаз"
10.	Нижневартовские электрические сети акционерного общества "Тюменьэнерго"
11.	Открытое акционерное общество "Северсвязь" (старая часть города)
12.	Департамент жилищно-коммунального хозяйства администрации города
13.	ООО "Тясмин"
14.	ЗАО "Городское освещение"