Приложение 4. Акт состояния благоустройства территории до проведения земляных работ

Приложение 4

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений на

производство земляных работ на территории

города Нижневартовска"

Акт
состояния благоустройства территории до проведения земляных работ

от "___" __________ 20__ г. к разрешению N________

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что до проведения земляных работ по адресу ________________________________________

зафиксировано следующее состояние территории:

1. Наличие проезжей части и тротуаров, отмостки домов, площадок и т.п., имеющих асфальтовое или иное покрытие __________________________

____________________________________________________________________

2. Наличие бордюрного камня _____________________________________

____________________________________________________________________

3. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) _____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Наличие газонов ______________________________________________

____________________________________________________________________

5. Наличие малых архитектурных форм (детские площадки, клумбы и др.)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Наличие металлических и других видов ограждений ________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Другое _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Производитель работ ____________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование организации, фамилия, имя, отчество, подпись)

Представитель владельца _________________________________________

____________________________________________________________________

(пользователя) территории (наименование организации, фамилия, имя, отчество, подпись)

Представитель органа, выдавшего разрешение _______________________

____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, подпись)