Приложение 1. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ

Приложение 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача разрешений на

производство земляных работ на территории

города Нижневартовска"

Заявление
на получение разрешения на производство земляных работ.

1. Заказчик __________________________________________________________

 (наименование организации, юридический адрес организации, номер телефона)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ответственного исполнителя (от заказчика), должность, номер телефона)

____________________________________________________________________

2. Прошу разрешить производство земляных работ по ______________________

____________________________________________________________________

(наименование и вид работ)

временно занять земельный участок площадью, расположенный по адресу: ____

____________________________________________________________________

3. Запрашиваемые сроки _______________________________________________

ОБЯЗАТЕЛЬСТВА:

1. Подрядная организация _____________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование организации, юридический адрес, номер телефона)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ответственного за производство земляных работ (от подрядчика), должность, телефон)

____________________________________________________________________

(лицензия на право выполнения работ)

2. Организация, которая будет осуществлять восстановительные работы ______

____________________________________________________________________ ,

(юридический адрес, номера телефона и договора)

обязуется проводить земляные работы в соответствии с правилами благоустройства города Нижневартовска от 19.04.2016 N 1023, административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на производство земляных работ на территории города Нижневартовска".

Перечень документов, необходимых для выдачи разрешения:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- доверенность, подтверждающая полномочия лица, обратившегося в интересах заявителя;

- копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (физического лица в качестве индивидуального предпринимателя);

- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации;

- утвержденный проект производства работ (или разрешение на строительство) с приложением схемы места производства работ (топографическая съемка в масштабе 1:500);

- гарантийное обязательство (письмо) о восстановлении заявителем благоустройства (дорожные покрытия, зеленые насаждения и т.д.) с указанием сроков восстановления (приложение 9);

- приказ о назначении лиц, ответственных за производство земляных работ, имеющих специальные технические знания для производства работ и ознакомленных с административным регламентом;

- акт о состоянии благоустройства территории до начала работ, подписанный юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем), осуществляющим производство работ, и владельцем территории, где планируется проведение земляных работ;

- фото места проведения работ до начала проведения работ.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, выдать:

		лично в МФЦ;
		лично в департаменте.

_______________________ _______________ _________________________

           (должность)            (подпись)               (фамилия)

"___" ____________ 20___ г. __________________ _____________________

                                   (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

Печать (при наличии)