Приложение N 2. Заявление на получение разрешения на производство земляных работ на территории города Ханты-Мансийска

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство
земляных работ на территории
города Ханты-Мансийска"

Администрация города Ханты-Мансийска

Департамент городского хозяйства

Заявление на получение разрешения на производство
земляных работ на территории города Ханты-Мансийска

город Ханты-Мансийск

"_____" ____________ 20____ г.

Заказчик (юридическое лицо)

____________________________________________________________________ _______________

(полное название организации, предприятия, учреждения)

____________________________________________________________________ ________________

Руководитель _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес (фактический и юридический): ___________________________________________________

___________________________________________________ тел._______________________________

ИНН__________________________ расчетный счет__________________________________________

Банк________________________________________________________________ __________________

БИК _______________________________корсчет___________________________________ __________

МП____________________________

              (подпись)

Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. _________________________________________________________________________ ______

место рождения_________________________________________________________________ _______

дата рождения ____________________ домашний адрес_____________________________________

_________________________________________ тел._________________________________________

Паспорт: серия ________ N _________ ___ кем выдан ______________________________________

_______________________ дата выдачи __________________, ИНН ____________________________

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ________ N ________________________

дата выдачи ______________ кем выдано __________________________________________________

____________________________________

                (подпись)

Объект и его назначение _______________________________________________________________

адес________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

                     (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Проект N _________________ разработан _______________________________________________

Вид работ _________________________________________________________________________ __

(новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж, некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

____________________________________________________________________ __________________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт (тротуарная плитка) ________м2;

Газон _________________ __м2; грунт ___________ м2; бордюр (поребрик) ________________________ п.м.

Запрашиваемые сроки проведения работ:	с "_____"___________________________20__г.
	по "_____"___________________________20__г.

Подрядчик:

____________________________________________________________________ __________________

                                    (полное название организации)

____________________________________________________________________ __________________

Руководитель _________________________________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________ _______

______________________________________________ тел. ___________________________________

Свидетельство о допуске к работам N ______________ от "_______" _________________ 20_____г.

____________________________________________________________________ __________________

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство о допуске к работам)

ИНН_____________________________ расчетный счет_______________________________________

Банк________________________________________________________________ __________________

БИК _______________________________корсчет___________________________________ __________

МП_______________________

      (подпись руководителя)

Сведения о Субподрядной организации:

____________________________________________________________________ __________________

(полное название организации)

____________________________________________________________________ __________________

Руководитель ________________________________________________________________________

                                                    (фамилия, имя, отчество)

адрес: _________________________________________________________________________ _______

_________________________________________ тел. ________________________________________

Свидетельство о допуске к работам N _________________ от "_______" _________________ 20_____г.

____________________________________________________________________ __________________

(наименование саморегулируемой организации, выдавшей свидетельство о допуске к работам)

ИНН_____________________________ расчетный счет______________________________________

Банк________________________________________________________________ __________________

БИК _______________________________корсчет___________________________________ __________

МП_______________________

       (подпись руководителя)

____________________________________________________________________ __________________

(Ф.И.О, подпись, телефон лица, ответственного за производство работ)