Приложение 4. Заявление об изменении условий или о расторжении договора водопользования

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление водных объектов,
находящихся в собственности муниципальных образований,
или частей таких водных объектов,
в пользование на основании договора водопользования"
(с изменениями от 21 марта 2016 г. )

Рекомендуемая форма заявления об
изменении условий или о расторжении договора водопользования

В управление по природопользованию

и экологии администрации города

ЗАЯВЛЕНИЕ

____________________________________________________________________ ____________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество заявителя - частного лица)

ИНН		КПП		ОГРН	__________________
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС	__________________
ОКВЭД	___________________,

действующего на основании:

Устава (положения)______________________________________________________________ _

иное _________________________________________________________________________ __,

                                                   (указать вид документа)

зарегистрированного _____________________________________________________________

                                        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

________________________________________ от "________" _________________20______ г.

               (наименование и реквизиты документа)

выдан "______" ________________________ г. ________________________________________

                                                                       (когда и кем выдан)

место нахождения (юридический адрес):_____________________________________________

банковские реквизиты: ___________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________________ _

                          (фамилия, имя, отчество должность представителя)

дата рождения _______________________

паспорт серии ______________ N__________________ код подразделения ________________

выдан "______" ___________________ г. ____________________________________________,

                                                                (ког да и кем выдан)

адрес проживания: _______________________________________________________________,

                                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон: _____________________________________________________________,

действующего от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________________

         (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица

             без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________________

                                                          (фамилия, имя, отчество нотариуса, округ)

"______" ________________________ г., N в реестре___________________________________

по иным основаниям: _____________________________________________________________

                                             (наименование и реквизиты документа)

Договор водопользования от "_______"_____________20_______г. N____________________

Прошу _________________________________________________________________________

       (указывается тема заявления: "изменить условия договора водопользования",

                        "расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин:

1.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
2.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
3.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
4.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
5.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
6.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)
7.
	(указывается изменение и причина изменения договора либо причина расторжения договора)

Приложение:

1. Копия договора водопользования, заверенная нотариально, либо копия с приложением оригинала.

2. Обосновывающие материалы:

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
2.6.
2.7.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"_______" _________________ 20________ г. "________" час. "________" мин.

(дата и время подачи заявления)

______________________________________		______________________________________
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество заявителя)

Номер записи в форме учета входящих документов ___________________________________