Приложение 16. Извещение об отказе от подписания договора водопользования

Приложение 16
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление водных объектов,
находящихся в собственности муниципальных образований,
или частей таких водных объектов,
в пользование на основании договора водопользования"
(с изменениями от 21 марта 2016 г. )

Форма извещения об отказе от подписания договора водопользования

В управление по природопользованию

и экологии администрации города

ИЗВЕЩЕНИЕ.

____________________________________________________________________ ____________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя физического лица)

ИНН		КПП		ОГРН	__________________
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС	__________________
ОКВЭД	_________________,

действующего на основании:

Устава______________________________________________________________ ____________

положения ______________________________________________________________________

иное _________________________________________________________________________ __,

                                                       (указать вид документа)

зарегистрированного _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

                         (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица:

____________________________________________ от "______" ________________ 20_____г.

       (наименование и реквизиты документа)

выдан "______ "_______________________г. _________________________________________

                                                                        (когда и кем выдан)

место нахождения (адрес):

____________________________________________________________________ ____________

по заявлению: ___________________________________________________________________

                                               (реквизиты заявления)

в пользование:

____________________________________________________________________ ____________

                                       (наименование водного объекта)

____________________________________________________________________ ____________

(место расположения водного объекта (или его части) участка испрашиваемой в пользование акватории)

____________________________________________________________________ ____________

     (географические координаты участка водопользования, площадь акватории (кв.км))

для следующих заявленных целей:

____________________________________________________________________ ____________

                          (указывается цель использования водного объекта (или его части))

извещает об отказе от подписания договора водопользования.

"_______" ___________ 20_____ г.	_____________________________	_____________
	(фамилия, имя, отчество)	(подпись)

М.П.