Приложение 2. Форма обращения инвестора

Приложение 2

к Регламенту сопровождения инвестиционных

проектов по принципу "одного окна" на

территории города Нижневартовска

Форма обращения инвестора
(оформляется на фирменном бланке инвестора (при наличии))

Начальнику управления инвестиций

администрации города

_______________________________

____________________________________________________________________

                               (полное наименование инвестора)

просит о сопровождении реализуемого (планируемого к реализации) инвестиционного проекта на территории города Нижневартовска ___________________

____________________________________________________________________

                            (название инвестиционного проекта)

1. Основная информация об инвесторе:

наименование инвестора: ______________________________________________

____________________________________________________________________

                              (полное наименование инвестора)

основной вид деятельности инвестора: ___________________________________

____________________________________________________________________

реквизиты инвестора: _________________________________________________

____________________________________________________________________

               (юридический и фактический адрес, ИНН, ОГРН, КПП,

                     телефон/факс, адрес электронной почты)

фамилия, имя, отчество и должность руководителя: _______________________

____________________________________________________________________

2. Основная информация о реализуемом и (или) планируемом к реализации инвестиционном проекте: __________________________________________

 полное наименование инвестиционного проекта: __________________________

____________________________________________________________________

отрасль, в которой реализуется инвестиционный проект: ___________________

____________________________________________________________________

краткая характеристика инвестиционного проекта (содержание, планируемые результаты):

_________________________________________________________

год начала реализации инвестиционного проекта: _________________________

год окончания реализации инвестиционного проекта: ______________________

срок окупаемости инвестиционного проекта: _____________________________

объем инвестиций по инвестиционному проекту (млн. рублей): _____________

____________________________________________________________________

необходимость в специальной профессиональной подготовке специалистов под потребности инвестиционного проекта: __________________________________

____________________________________________________________________

потребность в энергоресурсах и коммунальной инфраструктуре: ____________

____________________________________________________________________

3. Контактные данные лица инвестора (представителя инвестора), ответственного за взаимодействие с администрацией города Нижневартовска при рассмотрении и сопровождении инвестиционного проекта: _________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон/факс, адрес электронной почты,

                                адрес местонахождения)

4. Инвестор подтверждает:

- вся информация, содержащаяся в обращении и прилагаемых к нему документах, является достоверной;

- инвестор - юридическое лицо не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а инвестор - индивидуальный предприниматель не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

5. Перечень прилагаемых к обращению документов с указанием количества страниц:

________________________________________________________

Должность руководителя инвестора ____________ ________________________

                                               (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

М.П.