Приложение 3. Заявление об оказании материальной помощи на приобретение горюче-смазочных материалов

Приложение 3
к Положению о порядке оказания мер социальной поддержки
коренным малочисленным народам Севера,
проживающим в Нижневартовском районе

В комиссию по расходованию и распределению денежных средств и материальных ценностей лицам из числа коренных малочисленных народов Севера в Нижневартовском районе от гражданина (ки) ____________________________________                 (ФИО) национальность ______________________ паспорт серии ___________ номер ______ кем и когда выдан __________________, проживающего(ей) по адресу:__________ ____________________________________, тел. ________________________________

заявление

Прошу Вас оказать материальную помощь на приобретение горюче-смазочных материалов в связи с тем, что постоянно (сезонно) проживаю на стойбище _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________,

(указать N ТПП или место расположения)

не имею социально-экономического соглашения с предприятиями нефтегазового комплекса и являюсь безработным (указать семейное положение, наличие несовершеннолетних детей).

К заявлению прилагаю:

справку с места жительства о составе семьи;

копию паспорта с отметкой о регистрации по месту жительства;

справку об отсутствии задолженности за услуги ЖКХ;

копию идентификационного номера налогоплательщика;

копию страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

копию трудовой книжки (при наличии);

справку о доходах семьи;

копию документа, подтверждающего национальность (копия свидетельства о рождении);

копию карты расположения стойбищ, пастбищ, выписку из реестра (при наличии)

копию документа о наличии у заявителя банковского счета.

В случае изменения обстоятельств, влияющих на предоставление мер социальной поддержки или социальной помощи, обязуюсь в течение 5 дней уведомить об этом отдел по делам малочисленных народов Севера управления по вопросам социальной сферы администрации района.

                 Дата                                      Подпись