Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное время"

В _______________________________

_______________________________

_______________________________

(Ф.И.О. заявителя)                 

Место работы:______________________________

Почтовый адрес:______________________________

Телефон:______________________________

Адрес электронной почты:______________________________

ИНН _____________________________________________________________

(для родителей детей от 16 лет и старше и детей,                

выезжающих за пределы города)                             

Льготная категория _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку, место в организации отдыха детей и их оздоровления, моему ребенку:

____________________________________________________________________ ________

                (фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения, место учебы)

Период отдыха и оздоровления: _________________________________________________

Место отдыха и оздоровления:___________________________________________________

Наименование организации отдыха детей и их оздоровления (указывается по желанию заявителя):______________________________________________________________ _______

____________________ ____________________ /___________________________________

             дата                          подпись                           расшифровка подписи

Даю согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________ ____________________ /___________________________________

             дата                           подпись                           расшифровка подписи

С порядком и условиями организации отдыха и оздоровления детей ознакомлен(а)

____________________ ____________________ /___________________________________

             дата                           подпись                           расшифровка подписи

Даю согласие на участие ребенка в спортивных, туристических и иных мероприятиях, в рамках утвержденной программы смены организации отдыха детей и их оздоровления.

____________________ ____________________ /___________________________________

             дата                            подпись                           расшифровка подписи

Даю информированное добровольное согласие в случае наличия угрозы жизни и здоровью ребенка на оказание медицинской помощи в неотложной и экстренной формах, в стационарных условиях, трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, а также иную медицинскую помощь, необходимую для сохранения жизни и здоровья ребенка, включая доставление ребенка в медицинское учреждение и возвращение обратно.

____________________ ____________________ /___________________________________

             дата                             подпись                          расшифровка подписи

Даю согласие на участие ребенка в интервью, фото и видео съемке, на редактирование и использование фото-, видеозаписей в некоммерческих целях, включая печатную продукцию, размещение на официальном сайте органов местного самоуправления города Нефтеюганска, Департамента образования и молодёжной политики администрации города Нефтеюганска в сети Интернет и других средствах.

____________________ ____________________ /___________________________________

            подпись            расшифровка подписи