Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 11 мая 2016 г. N 1266 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача акт осмотра зданий,
сооружений в целях оценки их
технического состояния и надлежащего
технического обслуживания"

С изменениями и дополнениями от:

11 мая 2016 г.

Главе города Урай

от ___________________________________

(Ф.И.О./ наименование заявителя)

______________________________________

для физического лица: паспортные данные,

______________________________________

адрес, телефон, электронная почта

______________________________________

для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН, ОГРН

______________________________________

юр. и почтовый адрес, телефон,

______________________________________

электронная почта)

Заявление

Прошу произвести осмотр здания, сооружения

____________________________________________________________________ _________,

                            (наименование здания, сооружения)

расположенного по адресу:_____________________________________________________,

____________________________________________________________________ _________;

принадлежащем мне на праве: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ________;

в связи с: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

                      (обоснование необходимости произведения осмотра)

____________________________________________________________________ _________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.
2.
3.
4.
5.

Гарантирую обеспечить доступ Комиссии к объекту для проведения осмотра.

_____________________________

подпись заявителя, дата

Акт направить ________________________________________________________________

                                                  (способ выдачи)

Зарегистрировано в

Муниципальном казенном учреждении

"Управление градостроительства, землепользования и

природопользования города Урай"

________________________________ ____________________ __________________________

                    должность                        подпись            расшифровка подписи