Приложение 2. Форма заявления на получение услуги по организации отдыха детей

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 27 мая 2016 г. N 1455 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст нумерационного заголовка в предыдущей редакции

Приложение 2
к стандарту качества предоставления
муниципальной услуги "Организация отдыха детей
и молодёжи в каникулярное время"
(с изменениями от 27 мая 2016 г.)

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ УСЛУГИ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ОТДЫХА ДЕТЕЙ

______________________________________

(руководителю учреждения, предоставляющего Услугу)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка _______________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

учащегося _____ класса, _____________________________________________в

(Муниципального образовательного учреждения города Когалыма)

___________________________________________________________________

(учреждение, предоставляющее услугу по организации отдыха, оздоровления детей)

на период с "______" ______________ по "______" _______________ 20___ года.

Сведения о ребенке: _________________________, _______________________

          (данные документа, удостоверяющего личность) (адрес места жительства)

Сведения о родителе (законном представителе):__________________________

______________________________, ____________________________________

    (фамилия, имя, отчество)                        (место работы, должность)

___________________________________, _______________________________

(данные документа, удостоверяющего личность) (адрес места жительства, телефон)

"___" ________20_____ год                                 _______________________

                                                                    (подпись заявителя)

Отметить льготную категорию (если имеется):

- дети из числа коренных малочисленных народов Севера

- дети из многодетных семей

- дети, находящиеся в социально опасном положении

- дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации