Приложение N 1. Заявление на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к порядку проведения конкурса
по предоставлению субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства города Когалыма
(с изменениями от 23 декабря 2014 г., 25 декабря 2015 г.
30 мая 2016 г.)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                   Заявление на получение субсидии

           субъектом малого и среднего предпринимательства

    по мероприятию:_________________________________________________

    ________________________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "____" _________________ года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС: _______________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт _______________ улица __________________________ дом _____________, кв. _________	Населенный пункт _______________ улица __________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) _________________________ в банке ____________________________ к/с _____________________________ БИК ______________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _____________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

    С  условиями   предоставления   субсидии   ознакомлен   и   согласен.

Достоверность  представленной информации гарантирую. Не  возражаю  против

включения в  общедоступные источники моих персональных данных.

    Согласен на предоставление в период оказания поддержки  и  в  течение

одного   года    после   ее   окончания   следующих     документов: копии

бухгалтерского  баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным

режимам   налогообложения  (для  применяющих  такие  режимы),     а также

статистической  информации в виде копий форм федерального статистического

наблюдения,  предоставляемых в органы статистики,  за  исключением  форм,

направленных на   подготовку,  переподготовку  и  повышение  квалификации

кадров.

    Согласен на осуществление Контрольно-счетной палатой города  Когалыма

проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

    Настоящим  подтверждаю, что в отношении меня,  уполномоченным органом

исполнительной   власти  Ханты-Мансийского  автономного  округа  -  Югры,

Администрацией  города Когалыма, организациями  инфраструктуры  поддержки

субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства  автономного  округа,

решение  о предоставлении субсидии по тем же основаниям, на те же цели не

принималось.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель  ______________________    _______________

                                         (Ф.И.О.)            (подпись)

Дата ___ _________ 201_ года