Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Когалыма от 30 мая 2016 г. N 1469 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку предоставления
финансовой поддержки организациям, образующим
инфраструктуру поддержки субъектов малого
и среднего предпринимательства
(с изменениями от 25 декабря 2015 г., 30 мая 2016 г.)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                   Заявление на получение субсидии

    по мероприятию:_________________________________________________

    ________________________________________________________________

Прошу Вас компенсировать затраты, произведенные в ______ году,  связанные

с ______________________________________________________________________.

Общая сумма затрат к возмещению составляет ________________ тысяч рублей.

Объем запрашиваемой субсидии составляет ___________________ тысяч рублей.

1. Сведения об организации
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами: __________________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "___" _________________ года 1.5. Регистрационный номер страхователя: ______________________________
2. Адрес организации:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ________________ улица __________________________ дом _____________, кв. _________	Населенный пункт ________________ улица ___________________________ дом ____________, кв. __________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ________________________ в банке ____________________________ к/с _____________________________ БИК ______________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _____________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Перечень прилагаемых документов:
1.
2.
3.

    С  условиями   предоставления   субсидии   ознакомлен   и   согласен.

Достоверность  представленной информации гарантирую. Не  возражаю  против

включения в  общедоступные источники данных организации.

    Согласен на предоставление в период оказания поддержки  и  в  течение

одного    года   после   ее   окончания   следующих     документов: копии

бухгалтерского  баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным

режимам   налогообложения  (для  применяющих  такие  режимы),     а также

статистической  информации в виде копий форм федерального статистического

наблюдения,  предоставляемых в органы статистики,  за  исключением  форм,

направленных  на  подготовку,  переподготовку  и  повышение  квалификации

кадров.

    Согласен на осуществление Контрольно-счетной палатой города  Когалыма

проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

    Настоящим подтверждаю, что в  отношении  организации,  уполномоченным

органом  исполнительной власти  Ханты-Мансийского  автономного   округа -

Югры,   Администрацией  города  Когалыма,  организациями   инфраструктуры

поддержки  субъектов малого и  среднего  предпринимательства  автономного

округа,  решение о предоставлении субсидии по тем же основаниям на те  же

цели не принималось.

Руководитель организации    ______________      _________________________

                               (подпись)                  (Ф.И.О.)

Дата "__" _________ 201_ года