Приложение 2. Заявление на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления муниципальной
услуги "Предоставление субсидий на возмещение части затрат,
связанных с оплатой жилищно-коммунальных услуг в соответствии
с договорами предоставления жилищно-коммунальных услуг
по нежилым помещениям, используемым в целях осуществления
предпринимательской деятельности"

__________________________________

от________________________________

__________________________________

__________________________________

Заявление

на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

по мероприятию:____________________________________________________

___________________________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):____________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП):_________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "____"_______________   ______года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:___________________________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт __________________ улица___________________________ дом______, кв.__________	Населенный пункт ________________ улица___________________________ дом______________ , кв.______
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________в банке ____________________________ к/с___________________________________ БИК_______________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):_____________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Опись документов прилагается на отдельном листе

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на осуществление Уполномоченным органом, Контрольно-счетной палатой города Когалыма, отделом муниципального контроля Администрации города Когалыма проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении субсидии по тем же основаниям, на те же цели не принималось.

Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель      ___________________    ____________

                                                                        (Ф.И.О.)                  (подпись)

Дата ______   _________________201____года