Приложение 2. Заявление на получение субсидии субъектом малого и среднего предпринимательства

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства,
осуществляющим деятельность в социальной сфере"

__________________________________

__________________________________

от________________________________

__________________________________

__________________________________

Заявление
на получение субсидии субъектом малого
и среднего предпринимательства

по мероприятию: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_____________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП):__________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "____"___________________________ года 1.5. Регистрационный номер страхователя/СНИЛС:______________________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт____________________ улица______________________________ дом ______ , кв.________	Населенный пункт ___________________ улица_____________________________ дом ________________ , кв._____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) _____________________________ в банке __________________________ к/с __________________________________   БИК____________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):__________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
7. Заработная плата работников на дату обращения, рублей
8. Применяемый налоговый режим
Опись документов прилагается на отдельном листе

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Не возражаю против включения в общедоступные источники моих персональных данных.

Согласен на осуществление Уполномоченным органом, отделом муниципального контроля Администрации города Когалыма и Контрольно-счетной палаты города Когалыма проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

Настоящим подтверждаю, что в отношении меня, уполномоченным органом исполнительной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Администрацией города Когалыма, организациями инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства автономного округа, решение о предоставлении субсидии по тем же основаниям, на те же цели не принималось.

Настоящим подтверждаю, что не нахожусь в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства.

Настоящим подтверждаю, что у меня отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом бюджетной системы Российской Федерации, из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом.

Руководитель организации/

Индивидуальный предприниматель      _____________________     ___________________

                                                           (Ф.И.О.)                      (подпись)

Дата 201 года