Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление администрации г. Урай от 10 июля 2017 г. N 1974

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство земляных работ"

С изменениями и дополнениями от:

19 августа 2015 г., 11 мая 2016 г., 10 июля 2017 г.

Главе города Урай
от _____________________________
(Ф.И.О./наименование заявителя)
________________________________
для физического лица: паспортные
данные,
________________________________
адрес, телефон, электронная
почта
________________________________
для юр. лица: реквизиты (в т.ч.
ИНН, ОГРН,
________________________________
юр. и почтовый адрес, телефон,
________________________________
электронная почта)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить производство земляных работ при осуществлении

____________________________________________________________________ _______

вид работ объекта:

____________________________________________________________________ _______

наименование объекта расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _______

Способ выполнения работ:

____________________________________________________________________ _______

                                 (механизированный, ручной и т.п.)

Сроки проведения работ:

с "____" __________ 20___ г.

по "____" __________ 20___ г.

При этом сообщаю:

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ _______

N от ______________________________________________________________________

Земляные работы выполняет: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. ответственного лица

____________________________________________________________________ _______

адрес, телефон на основании

____________________________________________________________________ _______

                       (договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)

N от _______________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)
2.	документы, подтверждающие полномочия лица на подачу заявления от имени заявителя
3.	схема организации движения, соответствующая требованиям Федерального закона N 196-ФЗ от 10.12.1995 "О безопасности дорожного движения"
4.	схема организации земляных работ, согласованная в уполномоченном органе в сфере градостроительства и с организациями, в ведении которых находятся инженерные сети, расположенные на земельном участке, организациями, осуществляющими обслуживание дорожного покрытия, тротуаров, газонов, на которых планируется производство земляных работ, содержащая сведения: а) о сроках выполнения земляных работ восстановления нарушенного благоустройства; б) о перемещении отходов от производства земляных работ; в) о размещении ограждения (в случае проведения земляных работ, связанных с установкой ограждений (заборов) строительных площадок, а также оборудованием мест для безопасного прохода пешеходов вдоль таких ограждений)
5.	копии правоустанавливающих документов на земельный участок (если право на него не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) либо документы, подтверждающие согласие правообладателя земельного участка на проведение земляных работ на данном земельном участке
6.	выписка из Единого государственного реестра недвижимости об объекте недвижимости (земельном участке)
7.	правоустанавливающие документы на земельный участок, право на который не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости
8.	выписка из единого государственного реестра юридических лиц или единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
9.	копия разрешения на строительство объекта капитального строительства (за исключением случаев, когда в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о градостроительной деятельности получение разрешения на строительство не требуется)

<*> Документы, предусмотренные пунктами 6 - 9, предоставляются заявителем по собственной инициативе

Гарантирую:

1. Соблюдение сроков проведения земляных работ.

2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "____" ________ 20___ г.

3. Соблюдение утвержденных Правил благоустройства территории города Урай, Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства и муниципальных правовых актов, регулирующих данную сферу отношений.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.

Об административной ответственности за допущенные нарушения предупрежден(ы).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку персональных данных.

Способ выдачи (направления) разрешения на производство земляных работ (отказа в его выдаче) _________________________________________________________________________ _.

(лично заявителю (уполномоченному лицу) либо заказным письмом с уведомлением)

_____________________________________________

подпись заявителя, дата, печать (при наличии)

Зарегистрировано в муниципальном казенном

учреждении "Управление градостроительства,

землепользования и природопользования города Урай"

_______________________________________ ___________ _________________________

                  должность                         подпись       расшифровка подписи".