Приложение 1. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 1
к Административному регламенту
осуществления муниципального контроля
за использованием и охраной недр при добыче
общераспространенных полезных ископаемых,
а также при строительстве подземных сооружений,
не связанных с добычей полезных ископаемых
на территории города Когалыма

____________________________________________________________________ _

(наименование органа муниципального контроля

___________________ (место составления акта)

"___"____________20__г. (дата составления акта)

Акт проверки
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N __________

По адресу/адресам: _______________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________

(приказ, номер, дата)

проведена проверка в отношении: ______________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

(участок, расположенный по адресу: город Когалым, ул. _____________________, используемый в целях _________________________________________________).

Продолжительность проверки: "___" ________ 20___года с ___ ч. ___ м. - "____" ___________ 20___ года ___ ч. ___ м.

Акт составлен: __________________________________________________________________.

          (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (ых) на проведение проверки)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

"____" _________ 20___ г._______________________ / _______________________

                                               (ФИО)                         (подпись)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: __________________________________________________

Лицо (а), уполномоченное (ые) на проведение проверки: ___________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________ .

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (ых) на проведение проверки)

Лица, привлекаемые к проведению проверки: ____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

(фамилия, имя, отчество, должности экспертов и/или экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

При проведении проверки присутствовали: __________________________

____________________________________________________________________ ______________.

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

Результаты проведения проверки: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(выявленные нарушения обязательных требований и требований, установленных законодательством РФ, муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения)

Запись в журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя внесена "____" _____________ 20___ г.

_______________________ / _______________________ _______________________ / _______________________ _______________________ / _______________________ (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), осуществлявших проверку) _______________________ / _______________________ (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя отсутствует "____" _____________ 20___ г.

_______________________ / _______________________ _______________________ / _______________________ _______________________ / _______________________ (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), осуществлявших проверку) _______________________ / _______________________ (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: _________________________________________

____________________________________________________________________ .

Подписи лиц, проводивших проверку:

_______________________ / _______________________

_______________________ / _______________________

_______________________ / _______________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а): "___" _____________ 20___ г.

_______________________ / _______________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Отметка об отказе в ознакомлении с актом проверки:

"____" _____________ 20___ г.

_______________________ / _______________________

_______________________ / _______________________

_______________________ / _______________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного

лица (должностных лиц), осуществлявших проверку)