Приложение N 1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги по выдаче копий архивных документов,

подтверждающих право на владение землей

С изменениями и дополнениями от:

11 апреля 2017 г.

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Заявление
о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Лист N ________				Всего листов ________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ ДИРЕКТОРУ ДЕПАРТАМЕНТА МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ И ГРАДОСТРОИТЕЛЬСТВА АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ЮГОРСКА _________________________					2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи _________________________________ 2.2. Количество: документов _________ / листов в них__________ 2.3. Ф.И.О. специалиста _____________________________________ 2.4. Дата "______" ________________ 20_____г., время _________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей:
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка:
1.3.	Наименование, номер запрашиваемого документа:
1.4.	Правообладатель земельного участка:
1.5.	Цель использования земельного участка:
3.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия ___________________________________________________________________________ Имя ___________________________________________________________________________ Отчество ___________________________________________________________________________ Паспорт _______________________ выдан ______________________________________ ____________________________________________ дата выдачи____________________ ИНН ________________________________ ОГРНИП_____________________________________
4.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
5.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель				Представитель заявителя
	Телефон: ____________ Факс:____________ E-mail: _______________________ Почтовый адрес: ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
6.	СПОСОБ ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ: В МФЦ НАРОЧНО ПО АДРЕСУ:___________________________________________________________
7.	ПОДПИСЬ
	Ф.И.О.:		Подпись:					Дата: "___" __________ 20__ г.