Приложение 3. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к административному регламенту
осуществления лесного контроля
в городе Когалыме

В________________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от________________________________________

(наименование органа муниципального контроля с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (далее - Закон N 294-ФЗ) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:____________________________________

__________________________________________________________________

                           (ссылка на положение Закона N 294-ФЗ)

3. Дата начала проведения проверки:____ _____________20______________г.

4. Время начала проведения проверки:______часов,______минут

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

                          часть 12 статьи 10 Закона N 294-ФЗ)

Приложение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(копия распоряжения органа муниципального контроля о проведении внеплановой

выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием

для проведения внеплановой проверки)

______________________________/___________/_______________________

(наименование должностного лица)     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)