Приложение 6. Акт осмотра, обследования

Приложение 6
к административному регламенту
по осуществлению муниципального контроля
за соблюдением Правил благоустройства
в городе Когалыме

___________________________________________________________________

                       (наименование органа муниципального контроля)

____________________________                                ____ __________ 20__ г.

(время составления акта)

АКТ ОСМОТРА, ОБСЛЕДОВАНИЯ N _____

По адресу/адресам: _____________________________________________

___________________________________________________________________

На основании: _____________________________________________________

                         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

Дата и время проведения осмотра, обследования:

____ ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

Акт составлен: ________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

       лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение осмотра,

                                                    обследования)

Лицо(а), проводившее осмотр, обследование: ______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

  лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) и привлеченных к проведению

                                               осмотра, обследования)

В ходе проведения осмотра, обследования выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными нормативными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов), а именно:

1.____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

         (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Прилагаемые к акту документы:

1.____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

Подписи лиц, проводивших осмотр, обследование:

___________________________________________		___________________
__________________________________________		___________________
__________________________________________ (должность должностного лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение осмотра, обследования)		_________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

С актом осмотра, обследования ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):____________________________________________

____ __________ 20__ г.

___________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом осмотра, обследования:

___________________________________________________________________

    (подпись уполномоченного должностного лица (лиц) проводившего осмотр,

                                                   обследование)

_________________________