Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации г. Когалыма Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 2 июля 2015 г. N 2063 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Постановка на учёт граждан, желающих бесплатно приобрести в собственность земельный участок для индивидуального жилищного строительства"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Постановка на учет граждан, желающих бесплатно приобрести в собственность земельный участок для индивидуального жилищного строительства"
- Приложение 1. Заявление о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка
Приложение 1. Заявление о постановке на учет для бесплатного предоставления земельного участка
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги "Постановка на учет граждан,
желающих бесплатно приобрести в собственность
земельный участок для индивидуального
жилищного строительства"
С изменениями и дополнениями от:
13 мая 2016 г., 30 августа 2017 г., 18 июня 2018 г., 1 августа 2019 г.
|
|
Главе города Когалыма _________________________________ от ________________-______________ _________________________________ проживающего (ей) по адресу: улица ____________________________ дом ________-_, кв. ________________ телефон _____-____________________ _________________________________
|
Заявление
Прошу принять меня, ___________________________________________
паспорт: серия ____________ номер ____________, выданный ______________
___________________________________________________________________
________________ г., СНИЛС ________________ на учет для бесплатного предоставления в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.
В соответствии со ст. 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" отношусь к категории_______________________________________ и состою (не состою) на учете в целях однократного предоставления земельного участка под индивидуальное жилищное строительство с ________________ 20___ г.
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности на территории Российской Федерации не имеем (при наличии указать адрес и площадь жилого помещения, реквизиты правоустанавливающего документа), сделки по отчуждению жилых помещений за предыдущие пять лет я и члены моей семьи не совершали (в случае совершения указать адрес отчужденного жилого помещения, реквизиты документа) __________________________________________.
Состав семьи:
супруг(супруга) ____________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _________ номер ____________, выданный ___________________
____ ____________ г., СНИЛС ______________________________
проживает по адресу: ________________________________________________.
дети:
1. _________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
Паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ номер _____________,
выданный __________________________________________________________
____ ____________ г., СНИЛС ______________________
проживает по адресу: _______________________________________________.
2. _________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
Паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ номер _____________,
выданный __________________________________________________________
____ ____________ г., СНИЛС ______________________
проживает по адресу: _______________________________________________.
3. _________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
Паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ номер _____________,
выданный __________________________________________________________
____ ____________ г., СНИЛС ______________________
проживает по адресу: _______________________________________________.
4. _________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
Паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ номер _____________, выданный __________________________________________________________
____ ____________ г., СНИЛС ______________________
проживает по адресу: _______________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
1. _________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения, родственные отношения)
паспорт: серия _________ номер ____________, выданный ______________
____ ____________ г., СНИЛС ______________________________
проживает по адресу: ________________________________________________.
2. _________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения, родственные отношения)
паспорт: серия _________ номер ____________, выданный _____________
____ ____________ г., СНИЛС ______________________________
проживает по адресу: ________________________________________________.
3. _________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения, родственные отношения)
паспорт: серия _________ номер ____________, выданный ___________________
____ ____________ г., СНИЛС ______________________________
проживает по адресу: ________________________________________________.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) _________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) _________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9) _________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10) ________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11) ________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12) ________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
13) ________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
14) ________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
15) ________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
16) ________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
17) ________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
18) ________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
19) ________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
20) ________________________________________________________________
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
____________________ ___________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)
Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________ Дата ______________
___________________________ Дата ______________
___________________________ Дата ______________
___________________________ Дата ______________
Документы принял специалист
_______________________ _____________________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.
Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.
В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о наличии оснований для включения меня в списки очередности граждан на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.
Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения выписки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания права на предоставление бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.
Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по предоставлению гражданам бесплатно в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.
Настоящее согласие действует бессрочно.