Приложение 5. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление поддержки субъектам
малого и среднего предпринимательства
в рамках реализации программ
развития малого и среднего
предпринимательства"

Анкета
субъекта малого и среднего предпринимательства

Общие сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

Название субъекта малого и среднего предпринимательства (организационно-правовая форма, полное и сокращенное название)
Наименование бизнес-плана (осуществляемый вид деятельности)
Основной вид деятельности
Средняя численность работников, всего: в том числе: среднесписочная численность работников, средняя численность внешних совместителей, лиц, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера
Планируемое создание рабочих мест
Среднемесячная заработная плата одного работника (рублей)
Режим налогообложения

Сведения о месте нахождения субъекта малого и среднего предпринимательства и контактные данные:

Юридический адрес
Фактический адрес
Электронная почта (e-mail)
Телефон

Сведения об образовании субъекта малого и среднего предпринимательства:

Дата регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) субъекта малого предпринимательства

Сведения о руководителе субъекта малого и среднего предпринимательства:

Фамилия, имя, отчество руководителя (индивидуального предпринимателя)
Паспортные данные руководителя (индивидуального предпринимателя)
Адрес места регистрации руководителя (индивидуального предпринимателя)
Адрес фактического проживания руководителя (индивидуального предпринимателя)
Контактный телефон

Сведения об учредителях субъекта малого и среднего предпринимательства (заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства - юридическими лицами в отношении каждого учредителя):

Фамилия, имя, отчество учредителя
Паспортные данные учредителя
Адрес места регистрации учредителя
Адрес фактического проживания учредителя

Банковские реквизиты субъекта малого и среднего предпринимательства:

Наименование банка
Номер расчетного счета
Номер корреспондентского счета
БИК банка

Ответственное лицо за проект
Контактный телефон

Принадлежность индивидуального предпринимателя или учредителя (ей) юридического лица к одной из следующих приоритетных целевых групп: зарегистрированные безработные, работники, находящиеся под угрозой массового увольнения (установление неполного рабочего времени, временная приостановка работ, предоставление отпуска без сохранения заработной платы, мероприятия по высвобождению работников), работники градообразующих предприятий, особая категория субъектов, военнослужащие, уволенные в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации, субъекты молодежного предпринимательства, субъекты малого и среднего предпринимательства, относящиеся к социальному предпринимательству (да/нет, подчеркнуть категорию).

Примечание: Все поля в анкете обязательны для заполнения.

Производство и (или) реализацию подакцизных товаров не осуществляю.

Информация в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей либо в Едином государственном реестре юридических лиц о регистрации меня в качестве индивидуального предпринимателя (главы крестьянского (фермерского) хозяйства) и (или) учредителя до даты последней регистрации в Федеральной налоговой службе России отсутствует.

С условиями Порядка предоставления грантов в форме субсидий начинающим субъектам малого и среднего предпринимательства на создание собственного бизнеса ознакомлен и согласен. Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель _________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Место печати

(при наличии)