Приложение 2. Заявление на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Приложение 2
к Порядку и условиям предоставления
финансовой поддержки в форме
субсидий субъектам малого и среднего
предпринимательства из бюджета
города Ханты-Мансийска в условиях
режима повышенной готовности

Начальнику управления

экономического развития

и инвестиций Администрации

города Ханты-Мансийска -

уполномоченному органу

________________________________

(ФИО)               

от ________________________________

________________________________

(сокращенное наименование юридического

лица или ФИО индивидуального

предпринимателя - получателя субсидии, телефон)

Заявление
на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме субсидии в соответствии с Порядком и условиями предоставления финансовой поддержки в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства из бюджета города Ханты-Мансийска в условиях режима повышенной готовности, утвержденным постановлением Администрации города Ханты-Мансийска от 30.12.2015 N 1514, по направлению(ям):

________________________________________________________________

1. Сведения о Субъекте:
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _________
1.4. Код причины постановки на учет (КПП):
1.5. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20___ года
2. Адрес Субъекта: _________________________________________________
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица (для физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица):____________________
Населенный пункт
улица
номер дома _______________ номер квартиры _________________________
2.2. Фактический и юридический адрес организации: ___________________
2.2.1. Юридический: ____________ ______________________________	2.2.2. Фактический: _________________ __________________________________
Населенный пункт _____________ ______________________________	Населенный пункт _________________ __________________________________
улица ________________________	улица ____________________________
номер дома __номер квартиры ___	номер дома ____ номер квартиры ____
3. Банковские реквизиты: ___________________________________________
р/с (л/с) _______________________ в банке ____________________________
к/с _________________________ БИК _________________________________
4. Вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД), в связи с осуществлением которой Субъект заявляется на получение субсидии:
5. Численность работников на дату обращения (чел.) ____________________
6. Дата начала деятельности Субъекта ________________________________

Я,_________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (представителя)

или фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

с условиями предоставления субсидии ознакомлен(а) и согласен(на).

                                                                                    ___________________

                                                                                              (подпись)

________________________________________________________________

                                    (наименование Субъекта, организации)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении Субъекта не введена процедура банкротства, деятельность Субъекта не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

не прекращена деятельность в качестве индивидуального предпринимателя

                                                                                    ___________________

                                                                                              (подпись)

Я, _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (представителя)

или фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

уведомлен(а), что информация будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

                                                                                    ___________________

                                                                                              (подпись)

Мне, ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя (представителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

разъяснены и понятны все условия предоставления субсидии.

                                                                                    ___________________

                                                                                              (подпись)

Я, _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия,

имя, отчество (при наличии) руководителя организации (представителя)

паспортные данные _______________________________________________

                          (серия, номер, кем выдан, когда, код подразделения)

________________________________________________________________,

адрес фактического проживания_______________________________________________________

даю согласие Администрации города Ханты-Мансийска, юридический и почтовый адрес: г. Ханты-Мансийск, ул. Дзержинского, д. 6, на обработку самостоятельно или с привлечением третьих лиц моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись)

Настоящим подтверждаю, что все представленные мной сведения и документы являются достоверными.

______________________________________________________________

                         (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___ года