Приложение 2. Заявление о предоставлении финансовой поддержки

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства
пострадавшим в результате введения ограничительных мер,
направленных на профилактику и устранение последствий
распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
на возмещение затрат на расходы по оплате арендной платы
за недвижимое имущество (за исключением государственного
и муниципального), коммунальных услуг

Главе города Югорска

___________________________________________

(наименование заявителя)

Заявление
о предоставлении финансовой поддержки

Прошу оказать финансовую поддержку в форме Субсидии в целях возмещения затрат, связанных с _________________________________________________________________

Сумма фактических затрат

____________________________________________________________________ _____

1. Сведения о субъекте малого/ среднего предпринимательства
1.1 Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:___________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):________________________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес субъекта малого/среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактическое место осуществления деятельности:
Населенный пункт _________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N кв. _________ е-mail_______________________________ Контактный телефон	Населенный пункт: г. Югорск, улица ______________________ N дома ___________, N кв. _____
3. Банковские реквизиты Банк _______________________________________________________________________ БИК __________________________________________________ ИНН/КПП ______________________/_______________________ р/с__________________________________ кор/с ________________________________ (л/с) _________________________________
4. Виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД): _________________________________________________________________________
5. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
6. Настоящим даю согласие на обработку персональных данных и включение информации, как получателя поддержки, в базу данных. Стадия реорганизации, ликвидации или банкротства не осуществляется. Достоверность представленной информации подтверждаю. Отсутствует факт принятия решения об оказании поддержки по тем же основаниям, на те же цели. Не являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство (территория), включенное в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов; С условиями предоставления Субсидии согласен _________________                                                                                    (подпись)

Согласен на осуществление Департаментом, предоставившим Субсидию и органами муниципального финансового контроля проверок соблюдения условий, целей и требований Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства.

_____________________________ ______________/______________________/

      (должность руководителя)            (подпись)      (расшифровка подписи)

МП

Дата ________________

Результат рассмотрения заявления прошу выдать (направить)

лично

посредством почтовой связи

Отметка о принятии:

Дата ________________

Принято документов__________ шт., в количестве__________ листов,

_____________ __________/_____________/

  (должность)    (подпись, расшифровка подписи)