Приложение. Заявка на предоставление субсидии

Приложение
к Порядку предоставления финансовой
поддержки в целях предупреждения
банкротства и восстановления
платежеспособности организаций
коммунального комплекса
города Ханты-Мансийска

                              В Департамент городского хозяйства

                              Администрации города Ханты-Мансийска

                              от получателя субсидии:

                              ____________________________________

                                (полное наименование получателя

                                           субсидии)

                              ___________________________________

                               (адрес местонахождения получателя

                                            субсидии)

                              ___________________________________

                               (контактные телефоны получателя

                                           субсидии)

Заявка
на предоставление субсидии

Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии, объем которой составляет ________________________________________ рублей, (сумма цифрами и прописью)

на финансовое обеспечение затрат в соответствии с Порядком предоставления финансовой поддержки в целях предупреждения банкротства и восстановления платежеспособности организаций коммунального комплекса города Ханты-Мансийска, утвержденном постановлением Администрации города Ханты-Мансийска от "____" ______ _____ N ____.

Руководитель получателя субсидии:

____________________/____________________________________________

            (подпись)                   (ФИО полностью)

____________________

           (дата)

Печать (при наличии)

________________________________________________________________

Отметки Департамента городского хозяйства Администрации города Ханты-Мансийска:

Дата и время приема заявки

Подпись, ФИО и должность лица, принявшего заявку

Печать