Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление информации
пользователям автомобильных дорог общего
пользования местного значения"

______________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего муниципальную услугу) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, наименование юридического лица) адрес: ________________________________ ______________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, адрес места жительства - для физических лиц) телефон: ______________________________ адрес электронной почты: _______________ ______________________________________ (при наличии)

заявление.

Прошу предоставить информацию:

о состоянии дорог;

о временном ограничении или прекращении движения

по автомобильным дорогам общего пользования местного значения

____________________________________________________________

____________________________________________________________.

(наименование автомобильной дороги)

Документ, являющийся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в муниципальном казенном учреждении "Нижневартовский;

многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг";

в департаменте жилищно-коммунального хозяйства администрации города;

посредством почтовой связи.

___________________ ______________________________

                 (дата)                    (подпись заявителя)