Приложение 3. Заявление о зачислении

Приложение 3

к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

15 января 2018 г.

Директору МКОУ "________________"

__________________________________

Ф.И.О. директора

от _______________________________

Ф.И.О. заявителя (полностью)

Место жительства:

город ____________________________

улица ____________________________

дом ____________, квартира _________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в объединение _________________________________________________________________

отдела (отделения) _____________________________________________________________

Сведения о поступающем в организацию:

Дата рождения: _____________________

Место рождения: ______________________________________________________________

Место жительства: _____________________________________________________________

___________________________________________________ _________________________

город, улица, дом, квартира телефон

Посещает школу (детский сад) ___________________________________, __________ класс

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: ________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________________________________________

должность, место работы

дом. тел.: ___________ моб. тел.: _______________ Е-mail: ___________________________

Отец _________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________________________________________

должность, место работы

дом. тел.: ___________ моб. тел.: _______________ Е-mail: ___________________________

С уставом учреждения, лицензией на осуществление

образовательной деятельности, основными образовательными

программами ознакомлен(а) ___________

                                    подпись

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и

персональных данных ребенка в порядке, установленном

статьями 6, 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" ____________________

                                     подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

/-\ медицинский документ (справка) о состоянии здоровья ребенка

\-/

/-\ другие документы (указать): ___________________________________________

\-/ _______________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г. _______________________/________________________

                                                       (подпись заявителя) расшифровка подписи

___________________________________________________________________________

Документы получены ____.____.20____ г.

____________________________________ _______________/_____________________

Должность лица, ответственного подпись расшифровка подписи

за прием документов

Регистрация заявления:

Регистрационный номер ___________ Дата регистрации: _________________________