Приложение 2. Заявление о зачислении в муниципальную общеобразовательную организацию

Приложение 2

к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

15 января 2018 г.

Директору МКОУ "________________"

__________________________________

Ф.И.О. директора

от _______________________________

Ф.И.О. заявителя (полностью)

Место жительства:

город ____________________________

улица ____________________________

дом ____________, квартира _________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

                                       Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в ____ класс __________________________________________________________________

                                                 указывается направление класса (группы)

с формой обучения (отметить): - очная - очно-заочная - заочная

Сведения о поступающем в организацию:

Дата рождения: ________________ Место рождения: ________________________________

Место жительства: _____________________________________________________________

___________________________________________________ _________________________

                                               город, улица, дом, квартира телефон

Прибыл(а) из __________________________________________________________________

                                         города, села, района, школы, детского сада

Окончил(а) класс (при приеме в 1 класс не заполняется)

Изучал(а) ______________________ язык (при приеме в 1 класс не заполняется)

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: ________________________________________________________________________

                                  Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место жительства: _____________________________________________________________

дом. тел.: ___________ моб. тел.: _______________ Е-mail: ___________________________

Отец _________________________________________________________________________

                                   Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место жительства:

дом. тел.: ___________ моб. тел.: _______________ Е-mail: ___________________________

С уставом школы, лицензией на осуществление образовательной

деятельности, свидетельством о государственной аккредитации

и основными образовательными программами ознакомлен(а) ____________________

                                                                                         подпись

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и

персональных данных ребенка в порядке, установленном

статьями 6, 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" ____________________

                                                                  подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

- свидетельство о рождении ребенка;

- паспорт;

- свидетельства о регистрации по месту жительства;

- свидетельства о регистрации по месту пребывания.

- документ, содержащий сведения о регистрации ребенка по месту

жительства или по месту пребывания:

___________________________________________________________________________

- аттестат об основном общем образовании;

- другие документы (указать)

________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г. _______________________/________________________

                                      (подпись заявителя) расшифровка подписи

Регистрация заявления:

Регистрационный номер ___________ Дата регистрации: ____________________