Приложение 3. Заявление о зачислении

Приложение 3

к Административному регламенту

С изменениями и дополнениями от:

15 января 2018 г., 24 июня 2019 г.

Директору МКОУ "_______________________________" _________________________________ Ф.И.О. директора от _______________________________ Ф.И.О. заявителя (полностью) Место жительства: город ____________________________ улица ___________________________ дом ___________, квартира _________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь, опекаемого) (подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                          Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в объединение _______________________________________________________

отдела (отделения) ____________________________________________________

Сведения о поступающем в организацию:

Дата рождения: ______________________________________________________

Место рождения: _____________________________________________________

Место жительства: ____________________________________________________

_____________________________________________ ______________________

            город, улица, дом, квартира             телефон

Посещает школу (детский сад) ___________________________________________

__________________________________________________, ___________ класс

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: ______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

должность, место работы

дом. тел.: _________ моб. тел.: _______________ Е-mail: _____________________

Отец: _______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

должность, место работы

дом. тел.: ___ _____ моб. тел.: _______________ Е-mail: _____________________

С уставом учреждения, лицензией на осуществление

образовательной деятельности, основными

образовательными программами ознакомлен(а) _________________________

                                               подпись

Согласен(на) на обработку своих персональных данных

и персональных данных ребенка в порядке, установленном

статьями 6, 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ________________________________

                                          подпись

К заявлению прилагаю следующие документы (отметить нужное):

		- медицинский документ (справка) о состоянии здоровья ребенка;
		- другие документы (указать): ______________________________________
		_______________________________________________________________.

"___" __________ 20___ г. _________________/_______________________

                         (подпись заявителя) расшифровка подписи

Документы получены ____.____.20____ г.

________________________________ ____________/_____________________

 должность лица, ответственного    подпись     расшифровка подписи

      за прием документов

Регистрация заявления:

Регистрационный номер __________ Дата регистрации: ________________