Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидии в целях финансового обеспечения
затрат на выполнение работ по капитальному
ремонту многоквартирных домов
города Ханты-Мансийска

Форма
заявки на получение субсидии

В Департамент городского
хозяйства Администрации

города Ханты-Мансийска

от _____________________

Адрес: _________________

Телефон: _______________

Заявка на получение субсидии

Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии в сумме

________________________________________________________ рублей

                             (сумма цифрами и прописью)

для проведения капитального ремонта следующих объектов:

N п/п	Адрес объекта	Виды работ	Стоимость работ
итого:

Гарантирую целевое использование средств, выделенных на капитальный ремонт указанных объектов.

Руководитель ____________________/___________________

                                        (ФИО)                             (Подпись)

"___" ______ 20___